基于CTA三维可视化辅助脑动脉瘤介入术的应用研究

叶世阳 游 涛 刘先波

江西省萍乡市人民医院神经外科，江西萍乡 337000

脑动脉瘤是常见外科急症，可引起自发性蛛网膜下腔出血，即使得到及时救治，仍有半数以上患者遗留肢体障碍，在全球范围内病死率较高[1]。血管内介入术是治疗脑动脉瘤的常用方法，利用微创方式进入动脉瘤所在动脉并进行栓塞，尤其适用于无法耐受开放手术、合并颅内感染患者[2]。而血管内介入术中需采用影像学检查方法，明确瘤体形态学，以精确手术操作。三维电子计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）能够模仿内镜成像，精确显示脑动脉瘤位置、直径等，提高手术精确性[3]。鉴于此，本研究就基于CTA三维可视化辅助脑动脉瘤介入术的应用价值做以下探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年11月—2020年6月江西省萍乡市人民医院收治的74 例脑动脉瘤患者作为研究对象，按交替分组法分为观察组和对照组，每组各37 例。观察组中，男15 例，女22 例；年龄41～60 岁，平均（51.07±2.43）岁；动脉瘤位置（动脉）：颈内9 例，前交通9 例，后交通10 例，大脑中5 例，椎基底4 例；动脉瘤直径5～13 mm，平均（9.75±1.12）mm。对照组中，男17 例，女20 例；年龄40～59 岁，平均（51.14±2.49）岁；动脉瘤位置（动脉）：颈内10 例，前交通8 例，后交通11 例，大脑中3 例，椎基底5 例；动脉瘤直径5～14 mm，平均（9.72±1.09）mm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

纳入标准：①符合《外科学》[4]中脑动脉瘤诊断标准；②符合《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》[5]中介入治疗的适应证。排除标准：①动脉瘤颈宽，瘤体直径＜5 mm；②患有出血性疾病或存在出血倾向；③脑干功能衰竭或合并脑疝；④合并严重糖尿病、高血压疾病或脏器功能衰竭；⑤生命体征不稳定或预计生存期＜6 个月。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 对照组术前行三维数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。嘱患者取平卧位，行Seldinger 穿刺，以股动脉作为穿刺点，穿刺成功后，将6F 导管鞘置入，向颈内动脉、椎动脉分导5F 单弯造影管，使用高压注射器向颈内动脉以5 mL/s 速度注入碘佛醇注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20067895，规格：20 mL）7 mL，向椎动脉以3 mL/s 速度注入碘佛醇注射液5 mL； 注射后使用血管造影机进行正位、侧位片检查，并将C 臂机旋转以40 帧/s 速度采集连续信号； 使用后期工作站对采集到的图片进行重建。观察组术前行三维CTA检查：嘱患者取平卧位，使用双源CT 进行常规平扫，以听眦线为基线，参数设置：管电流200 mA、管电压110 kV，层厚0.6 mm，螺距1.2 mm，矩阵512×512，视野为2 cm； 平扫后将50 mL 碘佛醇注射液经高压注射器注入肘静脉，注射速度为5 mL/s，行延迟扫描；将患者头部固定，将20 mL 生理盐水+80 mL 碘佛醇注射液注入肘静脉，扫描患者主动脉弓至颅顶层面；扫描完成后进行图像重建，重建层厚0.625 mm，层距0.3 mm，进行容积重建、最大密度投影及多平面重建。

1.2.2 手术方法 两组患者检查后，行脑动脉瘤介入栓塞术。在三维DSA/CTA 的引导下，明确动脉瘤形态、位置，选择最佳入路及角度，将微导管缓慢置入动脉瘤内，经三维DSA/CTA 再次明确导管位置、动脉瘤情况后，送入弹簧圈至预定位置，术毕。对照组术后使用压迫器压迫穿刺部位6 h 以上，嘱患者卧床、穿刺侧下肢制动24 h 以上，口服尼莫地平40～60 mg，3 次/d，连续服用4 周。观察组术后按压穿刺部位15～20 min，并加压包扎；术后用药同对照组。

1.3 评价指标

（1）手术相关指标、格拉斯哥预后评分量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分：记录患者手术时间；使用辐射剂量率仪测定患者辐射剂量；通过门诊随访至术后3 个月，根据GOS 评分[6]评估患者预后情况，1 分为死亡；2 分为植物状态；3 分为意识清醒、重度残疾；4 分为可独立生活，轻度残疾；5 分为轻度缺陷，可正常生活。（2）并发症、复发情况：记录两组患者术中血栓形成、动脉瘤破裂及术后穿刺点出血发生情况；统计术后3 个月内两组患者动脉瘤复发情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标、GOS 评分的比较

两组手术时间、辐射剂量及术后3 个月GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标、GOS 评分的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标、GOS 评分的比较（±s）

组别手术时间（min）辐射剂量（mGy）GOS 评分（分）观察组（n=37）对照组（n=37）t 值P 值112.73±9.45 112.51±9.32 0.101 0.920 481.17±31.45 478.63±29.68 0.357 0.722 4.19±0.55 4.27±0.58 0.609 0.545

2.2 两组患者并发症、复发情况的比较

两组的术中血栓、动脉瘤破裂发生率及术后动脉瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的穿刺点出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症、复发情况的比较[n（%）]

3 讨论

血管介入栓塞术是临床治疗脑动脉瘤的重要手段之一，通过向瘤体内填充可脱弹簧圈，将动脉瘤进行栓塞，并通过将侧裂池、颈动脉池等部位完全打开，发挥减压的效果，还能清除积血，预防脑积水的发生[7-8]。而血管介入栓塞术中需根据动脉瘤形态学信息进行操作，常需使用影像学技术对脑血管解剖结构进行可视化显影，以往临床主要通过DSA 对脑动脉瘤进行术前诊断，可清晰显示瘤体、瘤颈信息，为手术提供依据；但由于DSA 属于有创检查，相关并发症较多[9-10]。

本研究结果显示，两组患者的手术时间、辐射剂量及术后3 个月GOS 评分比较，术中血栓、动脉瘤破裂发生率及术后动脉瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示与头颅DSA 辅助脑动脉瘤介入术比较，使用CTA 三维可视化辅助治疗，手术时间、辐射剂量及预后相当，未增加术中血栓形成、动脉瘤破裂发生率及术后动脉瘤复发率。分析其原因可能在于，通过CTA 三维可视化显影，能够对脑动脉瘤进行任意角度旋转，与内镜显影相似，可从不同平面显示载瘤动脉、邻近血管，为介入途径、手术操作等提供有效参考[11-12]。同时通过观察瘤体、瘤颈形态，精确测量其直径，有利于选择大小适合的可脱弹簧圈，增加动脉瘤填塞的致密性，尤其对于伴有分叶、小囊的动脉瘤，其瘤壁薄弱，通过CTA 三维可视化辅助，可避免栓塞过程中动脉瘤壁被撑破，手术效果、术中并发症发生率与三维DSA 效果相当[13-14]。

本研究结果显示，观察组患者的穿刺点出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CTA三维可视化辅助治疗脑动脉瘤可降低术后穿刺点出血风险。主要是由于CTA三维可视化技术仅需进行肘静脉穿刺，注入对比剂进行显影，无须动脉穿刺，减少了对机体的创伤。黄文浩等[15-16]研究表明CTA 对颅内动脉瘤进行诊断，压迫止血较为便捷、简单，与三维DSA 比较，可较大程度的预防穿刺点出血，安全性较好，与本研究结果一致。但由于行三维CTA 需静脉注射造影剂，且造影剂需经肾脏排出，对于碘过敏患者及肝肾功能异常患者需慎用，在脑动脉瘤血管介入术的辅助中仍存在一定局限性。

综上所述，与头颅三维DSA 辅助脑动脉瘤介入术比较，使用CTA 三维可视化辅助治疗，可较大程度减少术后穿刺点出血的发生，且手术时间、辐射剂量及预后相当，未增加术中血栓形成、动脉瘤破裂发生率及术后动脉瘤复发率。