自体富血小板血浆联合胫骨横向骨搬运在难愈性糖尿病足创面的应用

杜永伟 刘 真 莫建文 徐房添 唐 文 袁阁欢 姚 飞

1.赣南医学院第一附属医院骨科，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院康复科，江西赣州 341000

近年来，我国国民生活水平日益提高，高糖高脂饮食摄入占比正逐步增加，加之生活节奏变快，节律性变差，人群中糖尿病发病率亦有显著增加趋势[1-2]。糖尿病患者如不加以长期有效干预控制，远期易发生全身多系统代谢相关并发症，严重影响生活质量。糖尿病足（diabetic foot，DF）为常见并发症之一，其因血管病变及病原菌感染共同导致，晚期可有溃疡乃至坏疽形成，截肢率较高[3-4]。局部抗感染、改善循环加之长期调控血糖为DF 治疗关键，目前临床上对于该病治疗方案较多，但多数疗效欠佳，故仍需积极寻找高效可靠的新型治疗方案[5]。在对代谢调控药物中，自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）因其富含多种生长因子，具有较强的护创并促进愈伤效果受到临床广泛关注[6]。近期对于DF 外科治疗的研究则多以胫骨横向骨搬运作为热点，既往研究显示，将缓慢而持续性的刺激施加于胫骨，有利于刺激机体组织再生，并使得附着于胫骨的各项组织同步生长，增强愈创能力[7-8]。以上两种治疗方式虽已有一定数量的应用报道，但两者相结合治疗难愈合性DF 创面的研究相对较少，本研究将PRP 联合胫骨横向骨搬运运用于难愈性DF 创面的治疗中，旨在为临床推广应用提供经验指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—12月赣南医学院第一附属医院收治的45 例DF 患者，依照随机数字表法分为A、B、C 组，每组各15 例。A 组中，男10 例，女5 例，年龄60～79 岁，平均（69.94±8.53）岁，Wagner 分级[9]：3 级10例，4 级5 例。B 组中，男10 例，女5 例，年龄59～80 岁，平均（70.27±8.90）岁，Wagner 分级：3 级11 例，4 级4例。C 组中，男10 例，女5 例，年龄59～81 岁，平均（70.18±8.75）岁，Wagner 分级：3 级12 例，4 级3 例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审批通过，入组患者均为自愿参与，并签署知情同意书。

纳入标准：①临床表现符合DF 诊断标准[10]；②Wagner 分级3 级及以上；③既往未使用PRP 或其类似物治疗。排除标准： ①超声或CT 血管造影（CT omgiography，CTA）检查示腘动脉流出道狭窄＞85%；②心脑血管意外风险高或有相关病史，无法通过术前评估；③存在神经精神症状，无法配合治疗流程。

1.2 方法

所有患者均使用调节血糖、抗感染、改善循环等基础治疗。在此基础上，A 组予以PRP 治疗，B 组予以胫骨横向骨搬运治疗，C 组予以PRP 联合胫骨横向骨搬运治疗，三组治疗时间均为4 周。

1.2.1 A 组 行PRP 治疗。抽取50 mL 静脉血于抗凝管内，在室温下以半径7.5 cm，1450 r/min 离心10 min，吸取全部血浆层及白细胞层，转移至15 mL 离心管内，在室温下以半径7.5 cm，3370 r/min 离心10 min，舍弃上清液，制备5 mL PRP 备用。清创以创面少许渗血为度，创面给予PRP 敷料覆盖。凝胶制作及应用在30 min 内完成，每隔7 d 更换1 次PRP 敷料，每次治疗后作观察评估直至创面愈合。

1.2.2 B 组 行胫骨横向骨搬运治疗。全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉后，在胫骨中部内侧做一长约15 cm 弧形切口，分离皮下组织至骨膜并进行剥离，确定一长约12 cm，宽约2 cm 的胫骨搬移骨窗。在骨窗内拧入2枚2 mm 的外固定针，利用钻头、摆锯等工具，将待搬移骨块分离成骨瓣，使其具有活动性，注意保护骨髓。在骨窗胫骨两侧各拧入2 枚直径4 mm 的外固定针，拧紧固定胫骨搬移架，对搬移方向进行标注。逐层缝合各层组织，切口外敷料包扎。术中及术后第1 天预防性应用抗生素，自第5 天起行骨搬移，每日搬移1 mm，分4 次完成。2 周后复查X 片，维持3 d 后每日反向搬移1 mm，分4 次完成，总时间4 周，复查X 片后拆除外固定架。期间针道口予以75%乙醇消毒液滴注，创面每日换药，促进愈合。

1.2.3 C 组 行PRP 联合胫骨横向骨搬运治疗。PRP 治疗方式及注意事项同A 组，胫骨横向骨搬运治疗方式及注意事项同B 组。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组治疗前后总体临床疗效、血清生长因子水平以及药物不良反应的发生情况。

（1）治疗总有效率[11]。①显效：主要指残余创面<50%，愈合创面可见新鲜肉芽组织生长，足背动脉搏动较前显著增强；②有效：主要指残余创面50%～75%，愈合创面未见新鲜肉芽组织生长；③无效：主要指残余创面＞75%或较前进一步扩大，创面及周边有显著炎性反应产生。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）血清生长因子。治疗前后，采集入组患者静脉血并分离血清，采用酶联免疫吸附法测定血清中表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast grwoth factor，bFGF）水平。（3）不良反应。对各组治疗期间不良反应的发生情况进行统计，包括发热、皮肤瘙痒、血栓形成。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均属±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，采用LSD-t检验行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料采用n（%）表示，多组率的整体比较采用χ2检验，多组率的两两比较采用Bonferroni 校正；检验水准α=原α 水平/比较的次数，即0.05/3=0.0167。

2 结果

2.1 三组患者治疗总有效率的比较

治疗后，三组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组总有效率高于A 组、B 组，差异有统计学意义（P＜0.0167）；A 组与B 组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者治疗总有效率的比较（例）

2.2 三组患者血清生长因子水平的比较

治疗后，三组患者血清EGF、VEGF、bFGF 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，三组EGF、VEGF、bFGF 水平高于本组治疗前，且C 组EGF、VEGF、bFGF 水平高于A 组、B 组，B 组EGF、VEGF、bFGF 水平高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者血清生长因子水平的比较（ng/L，±s）

表2 三组患者血清生长因子水平的比较（ng/L，±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05；与A 组比较，bP＜0.05；与B 组比较，cP＜0.05

组别例数EGF治疗前治疗后VEGF治疗前治疗后bFGF治疗前治疗后A 组B 组C 组15 15 15 F 值P 值413.62±20.58 412.21±21.25 415.29±21.32 0.081 0.923 623.59±20.94a 714.09±20.21ab 811.38±19.67abc 321.684＜0.001 86.89±8.06 86.34±7.79 86.19±7.24 0.034 0.966 131.44±9.54a 146.73±9.89ab 158.07±9.95abc 27.921＜0.001 3.86±0.97 4.12±1.04 3.91±1.01 0.282 0.756 9.46±1.68a 13.27±2.02ab 18.25±2.24abc 73.349＜0.001

2.3 三组不良反应发生情况的比较

三组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

DF 在糖尿病并发症中发病率较高，可达25%以上，其发病机制复杂，长期以来为糖尿病并发症研究热点之一[12]。有研究[13]认为，机体长期性血糖控制不佳为DF 发生以及病情进展的根本原因，在高血糖毒性反应下肢体远端易发生微血管及神经变性，使得组织缺血缺氧及神经组织损伤呈渐进性发展，结合局部组织损伤，外界病原菌由创面进入，最终引起DF 的发生。

表3 三组不良反应发生情况的比较（例）

临床上对于DF 的治疗方案较多，但大多仅从单方面切入，未能系统性、整体性对疾病进行治疗，导致总体治疗有效率依然不高。为解决以上难题，本研究采用药物代谢调节+局部手术促愈伤的联合治疗模式，其中药物选择PRP，该物质为生物制剂，其富含高浓度的血小板，可促使各类生长因子释放及成纤维细胞、中性粒细胞聚集，起到促进创面愈合及微循环的重建的作用[14-15]。手术操作选择胫骨横向骨搬运，多年研究证实，通过给予胫骨骨窗持续、缓慢且稳定的牵张力刺激，可有效促进骨及周围组织修复再生，增加微循环血管数量，进而起到改善创面血供及促愈伤作用[16]。通过联合以上两种治疗方式，可构成优势互补，有望取得相较于单独运用时更加优越的治疗效果。本研究结果发现，治疗后，三组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组总有效率高于A 组、B组，差异有统计学意义（P＜0.0167），提示胫骨横向骨搬运治疗对于DF 具有确切疗效且可与PRP 发挥协同作用。胫骨横向骨搬运通过施加缓慢而持续的牵张力，使得骨组织优先生长，亦有利于相关血管及神经的进一步再生，加之PRP 对成纤维细胞、中性粒细胞的聚集作用，使得两种治疗方式可有效协同，增加总体治疗有效率，该结论与赵晓明等[17]的研究成果具有相似性。

多种生长因子在创面愈合修复过程中起到重要的生理作用。EGF 在人体组织中广泛存在，具有加速核酸修复并促进蛋白质合成的生物学效应，有助于改善受损伤组织营养状态，促进再上皮化产生。VEGF为血小板源性生长因子，其具有诱导血管内皮细胞增殖分裂，促进血管再生及内皮迁移。bFGF 属于成纤维细胞生长因子家族，该物质对创面再上皮化过程起到关键的调控作用。以上生长因子由于其含量变化较为灵敏，临床上常用于提示机体组织修复再生活性[18-19]。本研究中，治疗后，三组EGF、VEGF、bFGF 水平高于本组治疗前，且C 组EGF、VEGF、bFGF 水平高于A组、B 组，B 组EGF、VEGF、bFGF 水平高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示胫骨横向骨搬运具有更进一步促进局部组织再生效果。胫骨横向骨搬运对胫骨的持续刺激有助于局部愈伤组织聚集，使血小板及成纤维细胞局部浓度均较前升高，因而与其相关的生长因子含量亦同时增加，高浓度的愈伤组织细胞及相关生长因子将共同参与损伤组织的修复过程。另一方面，通过PRP 释放的高浓度血小板亦有助于各类生长因子的活化与释放，因此PRP 与胫骨横向骨搬运对于提高机体生长因子含量方面具有协同作用，贺银习等[20]的研究对此结论亦有所报道。本研究亦对治疗安全性有所探究，三组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示PRP 联合胫骨横向骨搬应用于难愈性DF 创面治疗具有一定的安全性。

综上所述，PRP 联合胫骨横向骨搬运用于难愈性DF 创面治疗时，能够增加治疗总有效率，增强机体组织再生修复活性，且安全性较高。由于纳入样本量较少且观测时间较短，本研究未能深入谈及联合治疗模式对患者远期预后的影响，未来宜扩大样本量并延长观测时间对相关结论进行进一步验证。