超声引导下程序化间歇推注双侧竖脊肌平面阻滞对先天性心脏病患儿术后镇痛效果影响

吕小倩，陶玉娟，李兆球

先天性心脏病为临床常见先天性畸形，其患病率居各种先天性畸形首位，占出生存活婴儿的0.4%～1.0%，不仅严重影响患儿身心健康，同时会给患儿家庭带来沉重负担[1]。心脏直视手术是治疗先天性心脏病的重要手段，该手术在心脏停搏或不停搏情况下进行缺陷矫正、瓣膜安装等操作，可恢复心脏解剖外观、生理功能，治疗效果良好[2-3]。但心脏直视手术创伤性大，术后疼痛剧烈，为减轻术后疼痛，临床多采用自控静脉镇痛(PCIA)，虽能有效减轻疼痛，但大量阿片类药物可导致严重不良反应。超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞可有效缓解全身麻醉手术患者的疼痛程度，有助于减轻手术的应激反应[4]。有报道指出，程序化间歇推注有助于提高镇痛效果，改善患者对术后镇痛的满意度[5]。基于此，本研究探讨采用超声引导下程序化间歇推注双侧竖脊肌平面阻滞对行心脏直视手术先天性心脏病患儿术后镇痛效果的影响。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：均经临床及影像检查明确诊断为先天性心脏病；首次行心脏直视手术治疗；患儿监护人知晓本研究，已签署知情同意书。②排除标准：恶性肿瘤患儿；血液系统疾病患儿；严重营养不良或过度肥胖患儿；神经系统疾病患儿；伴有其他脏器功能障碍者。

1.2一般资料 选取2019年6月—2020年6月我院符合纳入与排除标准的先天性心脏病88例,均行心脏直视手术治疗，并根据术后镇痛方法不同分为对照组和观察组，每组44例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准执行。

表1 采用不同术后镇痛方法的先天性心脏病患儿两组一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1手术方法：患儿均择期行心脏直视手术治疗，均由同一组医生完成，行全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg，意识消失后静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后行气管插管，连接呼吸机和麻醉机(Aisys CS2麻醉平台系统，通用电气医疗系统贸易发展有限公司)，行机械通气。麻醉维持：静脉输注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)，维持术中脑电双频指数为40～60；给予舒芬太尼1～1.5 μg/(kg·h)和罗库溴铵10～12 μg/(kg·min)静脉输注。手术结束前5 min停止麻醉用药，术后转入CICU，带呼吸机观察4～6 h。两组术后予不同模式镇痛。

1.3.2对照组：术后采用PCIA，将舒芬太尼1.5 μg/kg和昂丹司琼1 mg/kg加入100 ml 0.9%氯化钠注射液，采用电子控制镇痛泵(型号CP-E-II，浙江苏嘉医疗器械股份有限公司)，背景剂量1 ml/h，自控给药剂量每次0.5 ml，锁定时间15 min。

1.3.3观察组：术后即刻给予超声引导下程序化间歇推注双侧竖脊肌平面阻滞，患儿取右侧卧位，使用超声高频线探头于脊柱旁正中矢状切面定位第5胸椎横突，随后超声引导下由头侧向尾侧行平面内进针，针尖触及横突后，注入0.9%氯化钠注射液0.5～2.0 ml，确认药物在竖脊肌与横突间平面扩散，则为定位准确;局部麻醉药物为0.5%罗哌卡因，采用程序化间歇推注，单次推注0.5 ml/kg，2次间隔锁定时间为2 h。若胸椎旁阻滞给药负荷量5 min后患儿平静呼吸时面部表情疼痛量表(FPS)评分>3分，可给予曲马多1～2 mg/kg静脉注射，直至平静呼吸时FPS评分≤1分。

1.4观察指标

1.4.1镇痛药物输注量：分别于术后24和48 h统计两组的镇痛药物输注量。

1.4.2术后疼痛程度评分：采用FPS评分法[6]评估疼痛程度，0分为不痛，1分为微痛，2分为有些痛，3分为很痛，4分为疼痛剧烈，5分为疼痛难忍。分别于术后8、12、24、48 h测定两组安静或咳嗽时FPS评分。

1.4.3血清疼痛介质水平：分别于术后2、24、48 h测定两组的血清疼痛介质水平，包括5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、P物质(SP)。采集患儿各时间点外周静脉血3 ml，以3500 r/min、8 cm半径离心5 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清5-HT、PGE2、SP水平，试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司，操作严格按照试剂盒说明书完成。

1.4.4镇痛效果满意度：采用我院自制《患儿家属对镇痛效果满意度调查问卷》评估，经预试验，该问卷内部一致性信度Cronbach's α为0.89，效度系数为0.80。问卷总分100分，分为非常满意(≥95分)、满意(80～94分)、一般(70～79分)、不满意(60～69分)、非常不满意(<60分)，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4.5不良反应:统计两组不良反应发生率。

2 结果

2.1镇痛药物输注量比较 观察组术后24和48 h镇痛药物输注量低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 采用不同术后镇痛方法的先天性心脏病患儿两组镇痛药物输注量比较

2.2FPS评分比较 两组术后8、12、24和48 h在安静或咳嗽时FPS评分呈下降趋势，且观察组低于对照组(P<0.01)；两组组间-时间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 采用不同术后镇痛方法的先天性心脏病患儿两组安静或咳嗽时FPS评分比较分)

2.3血清疼痛介质水平比较 两组术后2、24和48 h血清5-HT、PGE2、SP呈下降趋势，且观察组均低于对照组(P<0.01)；两组组间-时间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 采用不同术后镇痛方法的先天性心脏病患儿两组术后血清疼痛介质水平比较

2.4镇痛效果满意度比较 观察组家属对镇痛效果的满意度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 采用不同术后镇痛方法的先天性心脏病患儿两组镇痛效果满意度比较[例(%)]

2.5不良反应发生率比较 观察组发生恶心和嗜睡各1例,不良反应发生率为4.55%;对照组发生恶心3例、呕吐2例、皮肤瘙痒2例、嗜睡1例，不良反应发生率为18.18%。观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

心脏直视手术是一种操作复杂、手术难度高、手术时间长、创伤性大的治疗方法，术后常伴有明显疼痛。相关研究表明，胸科手术后疼痛缓解不良可能会增加肺不张、胸部感染等并发症发生风险，有效处理术后急性疼痛可以预防上述并发症，降低发生慢性疼痛的可能性[7]。

本研究结果发现，心脏直视手术后采用PCIA可有效减轻疼痛，是一种良好的术后镇痛方法。理想的术后镇痛应具有镇静程度容易控制、对呼吸循环影响小、可适度调控患者应激反应、不良反应少等特点，但PCIA存在并发症发生率较高的不足，不利于患儿术后恢复。竖脊肌平面阻滞是一种新兴的躯干神经阻滞方法，该方法通过在竖脊肌与横突之间注射局部麻醉药物，从而获得单侧、广泛、有效的麻醉[8]。Forero等[9]于2016年首次将竖脊肌平面阻滞应用于胸神经性疼痛治疗中，取得了良好镇痛效果。该学者又于2017年提出了连续竖脊肌平面阻滞的概念，并获得了更佳术后镇痛效果[10]。目前，竖脊肌平面阻滞已广泛应用于包括心胸手术在内的多种手术领域，不仅能提供良好的术后镇痛，还能减少阿片类药物的使用和术后并发症[11]。新近研究指出，第5胸椎横突水平的竖脊肌平面阻滞是一种阻滞有效区域达第2～8胸椎胸背部皮区的麻醉方法，且具有操作简单、安全性高、镇痛效果良好的特点，还有促进术后恢复的作用[12]。此外，有报道指出程序化间歇推注局部麻醉药物可产生较大压力，能促使药物扩散到目标神经干或神经，相比于连续输注可获得更广泛、均匀地扩散效果，可能有助于提高镇痛效果[13]。基于此，本研究将程序化间歇推注与超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞结合应用，结果显示其能明显减少术后24和48 h镇痛药物输注量，且能获得更好术后镇痛效果，同时有效降低不良反应发生率，是一种较理想的术后镇痛方法。本研究认为，于超声引导下进行双侧竖脊肌平面阻滞，可获得准确定位，通过程序化间歇推注局部麻醉药物可获得更广泛、均匀地扩散效果，从而获得理想麻醉阻滞效果，同时可避免药物向非目标神经区域扩散，减少麻醉药物用量及不良反应。

先天性心脏病心脏直视手术过程中的手术创伤、麻醉、非生理性灌注、血流动力学波动等均会刺激机体产生强烈应激反应，激活交感肾上腺系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致多种细胞因子被大量分泌和释放[14-15]。5-HT是一种单胺类神经递质，能通过第二信使作用于局部，刺激感觉神经末梢而产生疼痛[16-17]。PGE2是一种重要的细胞生长和调节因子，当人体发生损伤时可促进花生四烯酸环氧合酶代谢，导致PGE2水平升高，从而增强炎性细胞在局部的浸润作用，加重炎症引起的疼痛程度[18-19]。SP是最常见的伤害性刺激神经肽，主要发挥传递疼痛信号及致痛作用，其表达水平升高可增加疼痛感[20-21]。还有研究指出，良好的镇静镇痛能有效抑制或减轻应激反应对血流动力学及神经内分泌功能的影响[22]。本研究发现，心脏直视手术后行超声引导下程序化间歇推注双侧竖脊肌平面阻滞，可进一步下调术后2、24和48 h血清5-HT、PGE2、SP水平，提示该镇痛方法能更好抑制疼痛介质的合成和释放，从而明显减轻先天性心脏病患儿术后疼痛程度。另外，本研究还发现，超声引导下程序化间歇推注双侧竖脊肌平面阻滞能明显提高患儿家属对镇痛效果的满意度，进一步证实了其在术后镇痛方面具有较高可行性和有效性。

综上所述，心脏直视手术后行超声引导下程序化间歇推注双侧竖脊肌平面阻滞，可显著减轻先天性心脏病患儿术后疼痛程度，且能减少镇痛药物输注量，从而减少不良反应，提高镇痛效果满意度。但本研究为单中心研究，存在样本量少的不足，一定程度上影响了研究结果的准确性，仍需通过多中心、大样本研究进一步验证。