夏氏一指禅推法联合中药治疗肾虚寒凝型膝骨关节炎疗效观察

谭春林　刘峻承　郑德勇

摘要：目的 夏氏一指禪推法联合吴萸四逆合苓桂术甘汤治疗膝骨关节炎的疗效。方法 随机选取膝骨关节炎患者96例，治疗组与对照组各48例，治疗组采用夏氏一指禅推法联合中药内服治疗，对照组采用玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗。对2组患者的关节疼痛评分（VAS）、骨性关节炎指数（WOMAC）、膝关节功能评分（Lyshom）以及统计分析血清细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α水平。结果 治疗组和对照组患者的VAS、WOMAC、Lyshom评分经治疗后，组内比较，治疗后均比治疗前显著性降低（P<0.01）;组间比较，治疗组评分较对照组降低（P<0.05）;2组细胞因子组内比较，患者血清IL-1、IL-6、TNF-α较治疗前明显降低;组间比较，治疗组细胞因子水平较对照组降低（P<0.05）;2组总有效率比较，治疗组的总有效率高于对照组（P<0.05）。结论 夏氏一指禅推法联合吴萸四逆合苓桂术甘汤能减轻KOA患者症状及体征，改善关节活动功能，并能下调炎症细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α水平，其作用机制可能与控制炎症细胞因子水平有关，从而达到临床治疗目的。

关键词：夏氏一指禅推法;吴萸四逆合苓桂术甘汤;膝骨关节炎;细胞因子

中图分类号：R244.1   文献标志码：R   文章编号：1007-2349（2021）10-0060-05

【Abstract】Objective： To study the curative effect of Xia's one-finger pushing massage combined with Wuyusinihe Lingguishugan Decoction in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）. Methods： 96 KOA patients were randomly selected and divided into a treatment group and a control group， 48 cases each group. The treatment group was treated with Xia's one-finger pushing massage combined with oral administration of traditional Chinese medicine， and the control group was treated with sodium hyaluronate injection in the articular cavity. The joint pain score （VAS）， osteoarthritis index （WOMAC）， knee joint function score （Lyshom） and statistical analysis of serum cytokine IL-1， IL-6， and TNF-α levels of the two groups were compared. Results： After treatment， the VAS， WOMAC， and Lyshom scores of the two group were significantly lower than those of the prior treatment （P<0.01）. Compared between the groups， the scores of the treatment group were lower than those of the control group （P<0.05）. Compared the cytokine groups between the two groups， the serum IL-1， IL-6， and TNF-α of the patients were significantly lower than those of the prior treatment. Compared between the groups， the cytokine level of the treatment group was lower than that of the control group （P<0.05）. Compared between the two groups， the total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Xia's one-finger pushing massage combined with Wuyusinhei Lingguizhugan Decoction can alleviate the symptoms and signs of KOA patients， improve their joint mobility， and down-regulate the levels of inflammatory cytokines IL-1， IL-6， and TNF-α. Its mechanism of action may be related to the control of inflammatory cytokine levels， so as to achieve the purpose of clinical treatment.

【Key words】Xia's One-finger Pushing Massage; Wuyusinihe Lingguishugan Decoction; Knee Osteoarthritis; Cytokines

膝骨关节炎（Knee joint osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨的退行性变伴或不伴骨质增生为特征的慢性关节疾病[1]。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，在40岁人群患病率为10-17%，60岁以上为50%，75岁以上人群达到80%[2]。临床上治疗本病多采用非甾体类镇痛药、糖皮质激素、关节腔内注射类固醇类药物等治疗，但只能短时间维持，容易复发[3]。笔者有幸跟师夏惠明教授学习，经长期临床观察，夏氏一指禅推法联合中药内服治疗膝骨关节炎疗效明确，故选取本科96例患者进行对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取符合纳入标准的昭通市中医医院针推科2019年7月—2020年12月收治的96例膝骨性关节炎患者，分为治疗组和对照组各48例。治疗组中男女各24例;年龄在41～70岁之间，平均年龄为（55.49±7.05）岁;病程（0.5～10）a，平均病程为（3.70±2.47）a;对照组中男女分别为25例、23例;年龄在44～68岁之间，平均年龄为（55.12±6.71）岁;病程（0.6～8）a，平均病程为（3.66±2.39）a;治疗组和对照组的资料有可比性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准[4]：（1）近一个月来大多数日子膝关节疼痛。（2）X线片示缘骨赘形成。（3）关节液检查符合本病。（4）年龄≥40岁。（5）晨僵≤30分钟。（6）有骨摩擦音。符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）者，可诊断本病。

中医辨证标准：肾虚寒凝证[5]症状：关节肿胀疼痛、活动不利、晨僵，天气寒冷加重，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，纳眠差，大便溏，小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

1.3 纳入标准 2个月内未使用过激素、非甾体、关节腔内注射类固醇类药物等，并签署知情同意书的患者，并且符合中西医诊断标准。

1.4 排除标准 （1）先天发育异常，膝关节外伤、皮肤感染或破损、肿瘤或结核。（2）类风湿关节炎等风湿免疫性疾病引起。（3）伴有心脑血管、肝肾等严重多脏器衰竭以及精神疾病患者。（4）妊娠或哺乳期妇女。（5）晕针以及不能配合治疗的患者。

1.5 剔除标准 （1）研究中出现严重的不良事件或合并疾病，且依从性差，服用其他治疗膝骨关节炎药物，不遵从治疗者。（2）临床资料不全、失访者。（3）自动退出和不能坚持治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 采用玻璃酸钠注射液（山东华熙生物科技股份有限公司，批准文号：国药准字 H20143093）注射治疗，每周1次，每次2mL，连续治疗4周。

1.6.2 治疗组 夏氏一指禅推法联合吴萸四逆合苓桂术甘汤治疗，具体如下：一指禅推法操作方法：（1）患者仰卧位，医者先以一指禅偏峰推法分别推血海、犊鼻穴、膝阳关、梁丘、风市以上诸穴，每穴分推1分钟。（2）患者仰卧位，用一指禅推法沿髌骨内侧缘自下而上往返三次，再沿髌骨外侧缘往返三次，先内后外，自下而上。操作10 min。（3）最后用搓揉法搓揉髌骨结束，操作2 min。中药内服治疗：吴萸四逆合苓桂术甘汤加减，治以扶阳固本，升举三阴，密阳安神，散寒除湿通络。方药：吴萸四逆汤合苓桂术甘汤加减。制附子100～180 g（免煎剂）、吴茱萸10 g，干姜20～30 g，茯苓30 g，桂枝30 g，炒白术15 g，川芎10 g，佛手10 g，炒艾叶15 g，炒小茴10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，肉桂15 g，生龙牡各20 g，黄柏10 g，砂仁10 g，甘草10 g。根据疼痛部位，痛在上肢加羌活15 g，桑枝30 g，秦艽15 g，痛在下肢者加独活15 g，牛膝15 g，腰膝酸痛加狗脊30 g，桑寄生15 g，淫羊藿15 g，下肢酸软加杜仲20 g，续断30 g，骨碎补30-40 g，威灵仙15 g。用法：除了制附子免煎剂，用冷水2000 mL，提前泡剩余药材1 h，煮开20 min后，取汁1800 mL，将制附子免煎剂放入药汁中混匀，口服200 mL/次，3次/日，3 d/剂，连续治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟量表（Visual Analogue Scales，VAS）[6]通过治疗前、后比较，以患者感觉到的疼痛强度评分，评分区间为0～10分，疼痛越剧烈分数越高。

1.7.2 采用Lyshom 膝OA评分表[7] 通过治疗前、后比较，评分按照显效（差值≥30分）、有效（11～29分）、进步（6～10分）、无效（≤5分）为标准。

1.7.3 骨性关节炎指数（WOMAC）评分[8] 评价包含疼痛程度、僵硬程度和生活功能3个方面，每项评分为0～4分，分值共0～96分，计分越高则表明病情越重。

1.8 疗效标准[4] 临床控制：临床症状消失或大幅好转，关节活动不受限;显效：临床症状消失或大幅好转，关节活动不受限;有效：临床症状基本消失，关节活动轻度受限;无效：临床症状及活动无明显改善。

1.9 统计学方法 统计软件用SPSS17.0，χ2检验用于计数资料，计量资料依据独立样本以及配对样本进行t检验（x[TX-*3/8]±s），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者VAS、WOMAC、Lyshom评分比较 组内比较，VAS、WOMAC、Lyshom评分较治疗前有显著性差异（P<0.01）;组间治疗后比较，对照组评分较对治疗组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较 组内比较，IL-1β、IL-6、TNF-α水平较治疗前有显著性差异（P<0.01）;组间治疗后比较，对照组细胞因子水平较治疗组高，差异有统计学意义（P<0.05）。見表2。

3.3 2组患者临床疗效比较 经卡方检验，治疗组和对照组总有效率差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

膝骨关节炎属于中医 “骨痹”范畴。祖国医学认为肝肾亏虚和慢性劳损是本病发病基础，风寒湿热之邪为发病诱因[9]。夏惠明教授一指禅推拿疗法以中医基本理论为指导，重视阴阳五行、脏腑经络和营卫气血等理论，《素问·至真要大论》指出：“审查病机，无失气宜”以及“谨守病机，各司其属”，首辨表里、寒热、虚实，再辨“伤于筋”还是“伤于骨”，以经筋理论为指导，根据推拿八法“温、通、补、泻、汗、和、散、清”进行选择，四诊合参，辨证施治。临床手法操作以“循经络，推穴道”为原則，将意气集定于大拇指，施压在经络穴位上，达到“均匀、有力、柔、持久和深透 ”，才能激发经气运行，疏通经络。《素问·痿论》谓：“宗筋主束骨而利机关也”，《灵枢·经筋》篇提出“以知为数，以痛为输”，临床跟师中，夏惠明教授告诉我们腿部探寻并找到筋经病灶点、硬结、条索状物，在压痛点反复施以“解结”推拿手法，用弹拨、按揉手法缓解疼痛，达到治疗效果[10-14]。云南吴氏扶阳学派学术思想[15]，其核心就是重视阳气，推崇阳气，力主阳主阴从。骨痹病性多属本虚标实，扶阳抑阴为治本，只有阳气充沛，则壮筋骨肌肉，机体才能得以发挥正常功能。《素问·生气通天论》中有：“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝”、“阳气者，一日而主外”、“阳气者，精则养神，柔则养筋”。本证以肾阳亏虚伴有寒象、脾的运化功能障碍和湿邪中遏为辨证要点，方药以吴萸四逆合苓桂术甘汤加减，治以扶阳固本，升举三阴，密阳安神，散寒除湿通络，方中附子温阳散寒、通络止痛，为治疗骨痹之要药。吴茱萸疏泄肝气，降厥阴寒气，加炒艾叶、炒小茴、川芎、佛手加强温中疏泄调和肝胃的作用，苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿，助脾升清降浊，加厚朴、杏仁调畅气机，肉桂引火归元，生龙牡、黄柏、砂仁、甘草密阳安神[16]。

邬波等[17]归纳了目前与膝骨关节炎发生、发展相关的IL-1、IL-6及TNF-α等细胞因子。陈俊等[18]提出影响KOA病情的严重程度与IL-6、TNF-α等炎症因子的表达水平有关。IL-1、IL-6、TNF-α均是炎性细胞因子，其中IL-1能导致滑膜产生炎症反应，并且介导了关节软骨遭到破坏的过程。IL-6是由Th2细胞分泌，参与骨组织的重建，能激活机体内的基质金属蛋白酶破坏骨组织;TNF-α能刺激滑膜增生与肥厚，溶解软骨胶原蛋白，导致滑膜腺体萎缩，在KOA的致病过程当中产生重要的作用[19-20]。

本次临床研究显示，治疗后2组患者VAS、WOMAC、Lyshom评分均较前降低，且治疗组优于对照组（P<0.05）;治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）;经治疗后，治疗组患者血清中的炎症细胞因子水平比对照组降低（P<0.05），表明夏氏一指禅推法联合吴萸四逆合苓桂术甘汤能抑制患者血清中IL-1、IL-6、TNF-α炎症因子水平，改善KOA患者的病情。综上所述，夏氏一指禅推法外用疏通经络止痛，吴萸四逆合苓桂术甘汤内服温阳散寒止痛，内外结合，能明显减轻膝骨关节炎患者的症状、体征以及控制炎症细胞因子反应，达到临床治疗目的。

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（收稿日期：2021-05-11）