CTA在主动脉夹层TEVAR术前及术后的应用与评价

陈兴奎，林显虹，骆众星，雷励团

（1.中山大学附属第七医院，广东 深圳 518107；2.东莞康华医院，广东 东莞 523080）

0 引言

主动脉夹层（AD,Aortic Dissection）是最常见的急性主动脉综合征，其发病凶险，患者死亡率高[1-3],本病少见，发病率只有(5-10) /1000000每年，高峰年龄50～70岁，据报道急性主动脉夹层患者约在未抵达医院、住院期间、以及在之后10年的死亡率分别为20%、30%、20%[4]。另有报道提示急性Debakey Ⅲ型AD未经治疗时急性期的死亡率为25%，而5年生存率仅有5%[5]。1994年Dake首先报道了应用血管内支架治疗胸主动脉瘤。其主要原理是通过股动脉置入覆膜支架，封闭夹层首要破口，隔绝真腔与假腔的沟通，使得假腔内的血流减少或消失、流速降低、腔内压力降低，诱发血栓形成，从而防止主动脉继续扩张甚至破裂，同时真腔内血压增大，腔径扩大，分支血流可以得到重新灌注，疾病得到治疗。然而，随着该技术应用于临床，主动脉覆膜支架不断地更新完善，但是随之也出现了许多并发症，例如支架移位、内漏、转化为Stanford A 型主动脉夹层、持续假腔压力增大、假腔扩大破裂等。而CTA是主动脉夹层早期诊断的首选影像学检查方法，CTA在主动脉夹层TEAVR术后评估中也起到重要作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年1月至今在康华医院接受胸腹主动脉TEVER术的急慢性Debakey Ⅲ型主动脉夹层患者30例，患者有不同程度的突发胸背痛、腹痛剧烈疼痛主诉入院，其中男性24例，女性6例；年龄为35-65岁，平均年龄50岁，30例均成功在DSA下植入覆膜内支架。30例以2枚支架封堵近端破口，另2例分别植入2枚支架封堵近端破口及远端破口。

1.2 主动脉CTA检查

所有患者入院后接受了主动脉CTA检查以作术前评估,TEVAR术后（2±1）个月复查主动脉CTA以评估主动脉术后恢复情况。主动脉CTA扫描均遵循以下统一的技术规范.

1.2.1 检查方法

采用东芝320排CT，扫描参数选择管电压120KV，管电流250mA，层厚2.0mm，重建层厚2.0mm，螺距1mm，0.5s/r。扫描体位均采用横轴位，在定位像上确定扫描范围，其中例进行胸廓入口至隔平面扫描，例进行隔平面至耻骨联合水平面扫描，例进行胸廓入口至耻骨联合水平扫描。其中例患者进行重复CT检查。对比剂使用优维显100mL，采用高压注射器自肘静脉给药，流速为4.5mL/s。

1.2.2 图像重建方法

采集数据2mm层厚，1.25mm重建间隔重建后，传至Vitrea工作站，全部图像分别采用曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影（MIP）表面遮盖成像（SSD）容积重建(VR)和三维重建等重建方法对图像进行重建,然后连同原始扫描图像一并传输到影像学工作。

1.3 主动脉各参数测量方法

由 2 位负责 CTA 诊断的主任医师共同观察分析患者的CTA 图像， 包括轴面原始图像和三维图像，确定支架的形态、位置、个数、对假腔的封闭情况，以及有无内漏及其他并发症，并评价内漏类型、部位和内漏量，支架远端假腔的情况、主动脉重要分支血管的流畅度。

1.4 TEVAR手术方法

术前予绝对卧床休息，镇静镇痛，控制血压心率、保持大便通畅等。非急诊手术者给予维持水电解质平衡、改善内脏功能等处理。手术时，采用全麻，所有病例术中均先行DSA（采用GE数字平板血管造影机）以带黄金刻度标记的猪尾行主动脉造影，确定真假腔关系、破口的位置、夹层的撕裂范围（尤其注意有无影响到升主动脉）、对于累及左锁骨下动脉的行三分支血管造影，明确是否左椎优势，各大分支血管血供情况。记录夹层破口至左锁骨下动脉开口的位置、无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉前的主动脉直径。入路首选改良Seldinger穿刺法+缝合器，其次髂股动脉剖开术（血管条件不佳时使用），通过股动脉沿超硬导丝输送带膜血管，当支架带膜部分前缘到达预定释放区近端时，控制心率血压，将收缩压降至小于90mmHg时，停呼吸，释放支架，发现内漏时可予球囊扩张，需封闭左颈总或左锁骨下时可置入另一短支架(CUFF)治疗。最后再次行主动脉造影评估手术效果，明确有无支架扭曲、反转、支架移位、内漏及分支血管血供改变等情况。

2 结果

30例中动脉夹层患者CTA显示破口共计40个，其中单个破口25例（图A），多个破口5例，位置分别位于；左锁骨下动脉开口以远弓降部（10个），降主动脉（19）（图B），腹主动脉（10），髂总动脉（1个）(图C)，撕裂的内膜片21个，DSA则分别显示为31个和1个。

图1 2013年5月21日

图2 2015年9月16日

CT和DSA显示破口大小为2.4-39.2mm，平均（910.61+7.38）mm,六 颈 长 度 为16.1-48.5mm，平 均（26.92+20.35）mm，主动脉各主要分支血管与真假腔的关系二者显示一致，CTA平均使用对比剂85mL，而DSA平均每例使用对比剂200ML，对腔内植入支架的测量包括（破口近端正常主动脉直径、破口与左右冠状动脉开口及左锁骨下动脉的距离、破口的大小、破口远端真假腔的直径）CTA与DSA基本一致。

30例TEVAR术后复查中，1例术后复查造影提示锁骨下动脉及后方仍有破口，支架后移，遂予主动脉COOK ZTEG-2PT-40-162直管型覆膜支架（压闭左颈总）+左颈总动脉Fluency 8*60mm覆膜支架第二次手术左侧颈动脉通畅，左侧锁骨下动脉压闭，仍可见对比剂外渗,用Coda 10.0-35-120-40球囊扩张主动脉支架狭窄处后，对比剂外渗减慢，主动脉夹层腔内隔绝术后影响长期结果的最常见因素是内漏[6]，是指腔内修复术后从各种途径继续有血液反流入夹层假腔的现象[7]。术后每年复查一次大动脉CTA提示仍有I型内漏,主2015年9月1日，复查大动脉CTA提示内漏与之前未见明显变化（见图1、图2）;1例患者内漏量重，术中未予处理。

3 结论

CTA对主动脉夹层诊断的敏感性为83%～100%，特异性为90%～100%，而且具有扫描速度快、分辨率高、范围大等优点。强大的后处理功能，可以为主动脉夹层术式的选择、术后的随访提供详细的资料，因而大部分主动脉夹层采取此方法进行诊断及随访[8]。CTA血管成像不仅能够明确主动脉夹层的诊断与分型，更重要的是能够提供高质量的图像显示细节和精确的数据结果，指导TEVAR术的支架选择、术中方案确定、术中支架顺利放送及术后随访观察，其价值优于DSA,应作为主动脉夹层术前诊断术后疗效评估的首选检查方法。