前房穿刺在玻璃体腔注药术中应用的临床观察

许 娜，王 琼

（玉溪市人民医院 眼科，云南 玉溪 653100）

玻璃体腔注药用于多种眼科疾病的治疗，如视网膜、脉络膜新生血管疾病、新生血管性青光眼、黄斑水肿、感染性眼内炎等，玻璃体腔注药最常见的并发症是眼压升高，如何能有效预防和控制眼压，我们选取在我科接受玻璃体腔注射Lucentis 治疗的患者进行前瞻性研究，术中采用一次性1ml 注射器进行前房穿刺放液，观察其对患者眼压的影响。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月-2019年1月在玉溪市人民医院眼科行玻璃体腔内注射lucentis 治疗的患者40例40 眼，随机分为前房穿刺组（A 组） 和未进行前房穿刺组（B 组），各20 例20 眼，对2 组患者注射前后的眼压进行对比研究。A 组男9 例9 眼，女11 例11 眼；B 组男10 例10 眼，女10 例10眼。A 组平均年龄（59.1±6.2） 岁；B 组平均年龄（60.2±5.9） 岁。其中糖尿病视网膜病变（DR） 20例20 眼，静脉阻塞（RVO） 12 例12 眼，年龄相关性黄斑变性8 例8 眼。患者玻璃体腔内药前均签署知情同意书及病情告知书。排除既往有精神障碍、青光眼或曾行玻璃体切除术者。

1.2 方法

所有的操作由同一医师在无菌手术室内进行。手术前3d 使用左氧氟沙星滴眼液点眼，4 次/d。患者签署知情同意书后进行治疗。具体步骤：患者仰卧位，表面麻醉后术区常规皮肤消毒，铺无菌巾，铺眼贴膜包裹好睫毛，开睑后结膜囊内滴5%聚维酮碘消毒3min 后冲洗干净，A 组在注射前用去掉活塞芯杆的1mL 一次性注射器针头于上方角膜缘内1mm 处与角膜成45°夹角进针行前房穿刺放前房液约0.05-0.1mL，抽取0.05mL lucentis，嘱患者朝向远离注射点的方向凝视；用规尺测量距角巩膜缘约3-4mm 处进针点；镊子固定眼球；注射针垂直眼球壁刺入眼内，向眼球中心缓慢推入药液后抽出注射针；无菌棉签按压防止返流；B组仅接受玻璃体腔内注射。在术前、术后5min，30min，60min，1d，1 周，2 周进行连续6 次眼压测量，去掉最高值和最低值，取剩余4 个测量值的平均值为测量结果。

1.3 统计学分析

应用SPSS20.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s） 表示。对治疗前后的不同时间点的眼压比较采用两因素方差分析，组间和组内不同时间眼压值的多重比较采用SNK-q 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压变化

2 组玻璃体腔注射治疗前后各时间点眼压变化情况，见表1。组内比较，与术前眼压相比A 组术后5min，30min，60min，1d，1 周，2 周眼压变化差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前眼压比较，B 组术后5min，30min 眼压变化差异有统计学意义（P＜0.05），术后60min，1d，1 周，2 周眼压变化差异无统计学意义（P＞0.05）。术后5min时，B 组中有13 只眼注射后眼压等于或高于35 mmHg，而A 组则无。A、B 2 组组间比较，B 组在术后5min 眼压均值为（39.6±5.3） mmHg，A 组为（14.9±2.6） mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。而2 组在术前、术后30min，60min，1d，1 周，2 周眼压均值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后30min 时，A 组眼压低于21 mmHg 的患者占100%，B 组占75%。B 组中术后1d 仍有4 例患者眼压＞25mmHg，使用1 种降眼压药物治疗1 周后，眼压恢复术前水平，2 周随访患者眼压均正常。

表1 玻璃体前内注射lucentis前后各时间点眼压变化表（±s，mmHg）

表1 玻璃体前内注射lucentis前后各时间点眼压变化表（±s，mmHg）

注：A 组为玻璃体腔注射lucentis 联合前房穿刺，B 组仅玻璃体腔注射lucentis。

组别 术后60min 术后1d 术后1 周 术后2 周A 15.1±1.7 15.5±1.9 15.3±4.4 15.2±3.2 B 15.7±3.1 15.5±2.4 15.4±3.3 15.1±3.9眼数20 20术前15.4±4.2 15.0±2.1术后5min 14.9±2.6 39.6±5.3术后30min 15.3±3.9 18.2±3.6

2.2 安全性评估

术后第1d 观察到A 组前房深浅恢复正常，各组均未出现前房出血、玻璃体腔出血、视网膜脱离、眼内炎等并发症。患者治疗后1-2 周内检查未出现明显眼胀痛、头痛等症状。

3 讨论

玻璃体腔穿刺注药用于多种眼科疾病的治疗，随着各种药物玻璃体腔注射的广泛应用，注药后眼压升高作为其常见并发症之一引起了广泛关注[1,2]。

长期眼压升高会对视神经产生不可逆性影响，而导致患者视力下降。玻璃体腔穿刺注药术后眼压升高和多种因素有关：玻璃体腔注药后眼内容积的改变可导致眼压急性升高，这主要与玻璃体液化返流、注射针头粗细、注射药物剂量和眼球解剖结构相关[3-5]。Kim 等[4]发现，注射针头直径越小，注射后玻璃体返流得越少，眼压升高的比例越高。短眼轴患者眼球容积相对较小，相同剂量药物注射后眼内容积增加比例更多，因此玻璃体腔注药后眼压升高更明显。还有研究发现巩膜弹性对眼压也有影响，随年龄增加，巩膜弹性逐渐下降，注射相同剂量药物的年老患者眼压升高更加明显[3]。重复注射也是眼压升高的危险因素[6]。Moisseiev[7]发现发现首次注药后12.6%的患者眼压升高，第2 次注药后15.4%的患者眼压升高。药物本身也可影响房水引流途径引起患者眼压增高[8]。

既然璃体腔注药后眼压升高是常见的并发症，那么玻璃体腔注药前、后是否需要进行预防性降眼压呢？目前还存在争议。近年来我们把前房穿刺技术应用到玻璃体腔穿刺注药术中，监测注药前后患者眼压情况，发现前房穿刺能够更加有效地控制术后早期及持续性的眼压升高，无明显手术并发症的发生。现在将玻璃体腔穿刺注药联合前房穿刺技术治疗的几点心得总结如下：(1)在穿刺的过程中需要严格采用无菌操作，聚维酮碘消毒3min，手术贴膜包裹睑睫毛，避免脏物或睑板腺分泌物等带入引发眼内炎。(2)严格掌控禁忌症，如新生血管性青光眼在前房穿刺时容易因眼压下降导致新生血管破裂出血，这类患者尽量避免前房穿刺。(3)前房穿刺的部位，选择在颞上方角膜缘内的1mm 进行，太靠近角膜缘易引起出血。(4)1mL 注射器去掉活塞芯杆，针尖斜面朝向虹膜，与角膜约45°夹角，穿刺口呈一斜形隧道，以利于穿刺口愈合，减少眼内感染几率，利用眼内负压的作用缓慢抽出房水，避免了注射器塞芯杆抽液过快、过猛导致虹膜及晶体损伤及眼压骤降引起脉络膜脱离及眼内出血等并发症。⑸在进行穿刺时，力度要适中，穿刺手术结束后，需要密切关注穿刺口的闭口情况。⑹根据前房穿刺放液量，可适量增加或减少玻璃体腔注药量，使玻璃体腔注射与前房穿刺放液量达到平衡。

总之，前房穿刺技术是一种操作方便、安全便捷的技术，它的并发症少，且对于降眼压有明显成效，近3年来我科在进行玻璃体腔穿刺注药术同时均进行前房穿刺放液，患者前房深度恢复满意，未发现前房出血、玻璃体腔出血、视网膜脱离、眼内炎等并发症。患者治疗后1-2 周内检查未出现明显眼胀痛、头痛等症状，因此我们认为玻璃体腔内注射治疗术中行前房穿刺是一种安全、有效避免术后短期眼压升高的方法。然而，前房穿刺确实增加了包括眼内炎在内的额外风险。因此，我们在注药前应充分消毒，保持无菌状态，尽量减少眼内炎的发生。总的来说，此技术值得广泛应用。