髋臼成形术并股骨近端截骨治疗儿童发育性髋关节脱位

杨庆秋，熊 翔，唐 桦，王俊波，夏云祥，马云兵，高珂珂

（云南省第三人民医院 骨科，云南 昆明 650011）

在小儿先天性畸形中，发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH） 是常见的一种，指的是髋臼与近端股骨失去了正常的解剖关系而引起的生物力学缺陷，从而造成髋关节脱位[1]。1岁半～2 岁的患儿，经闭合复位治疗后通常可获得满意效果；＞3岁患者髋关节脱位比较严重的小儿，首选手术方案是切开复位术联合股骨、盆骨截骨治疗。超过7岁的患儿，应尽量恢复髋关节正常的解剖结构，增强髋关节功能，创造继续发育的条件，降低致残率。本研究选择了28例DDH 患儿，并探讨了髋臼成形术并股骨近端截骨术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

参与本次研究DDH患儿共28例，入组时间为2017年1月～2019年12月，其中男患儿9例、女患儿19 例；年龄2.3岁～7.5岁，平均年龄（5.28±0.26） 岁；左侧髋关节脱位15例、右侧12例、双侧1 例；Hartofilakidis分型[2]：I型8例、II型9例、III型11 例。术前，所有患儿拍摄骨盆正位片，行髋膝关节CT扫描，检查结果：髋臼CE角（股骨头中心至髋臼外缘连线与通过股骨头中心垂线之间的夹角） 34°～66°，平均（45±1）°；颈干角140°～165°，平均（150±2）°；前倾角33°～65°，平均（46±2）°。所有患儿家属均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

选择Smith-Perterson切口，依次切开皮肤与皮下组织，然后游离股外侧皮神经。经阔筋膜张肌和缝匠肌间入路，在髂嵴处将阔筋膜张肌切开，再将阔筋膜张肌从髂板上剥离，用无菌、干燥的纱布进行填塞止血。在髂前下嵴的起点处充分暴露股直肌并切断，然后向远端翻开，再向内推开髂前结缔组织，完全暴露出关节囊并切开，真性髋臼在内下方，切断圆韧带，并将髋臼内的组织刮除干净，尝试复位。复位如果不顺利，可切断髂腰肌。然后在股骨近端进行旋转截骨，近段内旋、远段外旋，当旋转角度满意后，于钢板内固定截骨的两端。参考前倾角大小来确定旋转角度，恢复前倾角15°～20°。在真髋臼缘往上的1cm处，使用弧形骨刀沿着髋臼顶的方向平行朝下进行弧形截骨，一直达到髋臼底的深度。将Y形软骨作为中心，将髋臼向前、向下旋转，但不能太深，否则会给Y形软骨造成损伤，引起髋臼骨骺的早闭。截断髂骨前部全板，然后凿下三角形的骨块，并将其置入弧形截骨部位，让原本斜坡状的髋臼形成一道弧形。如果骨块的稳定性不良，可使用两枚克氏针进行交叉固定，然后检查骨头的复位是否满意。如果髋臼内的股骨头不够稳定，脱位风险较高，可将一枚克氏针从股骨头的大转子处向髋臼底部穿入，进一步固定股骨头。手术过程中，用X 线电视动态观察股骨头的复位情况、髋臼对股骨头的包容情况。手术效果满意后，将多余的关节囊全部切除，常规缝合，留置引流管。

术后，保持患肢外展位，屈膝内旋位款人字石膏固定。常规应用抗炎药物、按时更换药物。术后3周可以拆除髋臼内固定股骨头的钢针，然后改用双下肢外展内旋位石膏进行3周的外固定，每月复查1次。3周后可以拆除石膏，开始床上康复训练。按时拍片查看股骨近端截骨的愈合情况，在愈合良好的情况下开始下床功能训练。

1.3 观察评定标准[3]

髋关节功能参考周永德先天性髋脱位手术效果评价标准：髋关节功能总分15分，≥13分判定为优、10.5～12.5分判定为良、8～10 分判定为可、＜8 分判定为差，统计优良率。

X线表现：优显示为头臼形态正常，髋臼CE角＞25°；良显示为头臼中度变形，中心位CE角＞25°；可显示为髋臼发育不良，Shenton线连续，髋臼CE 角＜20°；差显示为半脱位，Shenton线失连续或再脱位。

2 结果

28 例患儿中，优17 例（60.71%），良4 例（14.29%），可3例（10.71%），差4例（14.29%），手术优良率为75.00%。术前髋臼CE角34°～66°，术后10°～25°，平均15.0°。股骨头及髋臼良好发育。按照邸建德等的分类方法，即根据关节活动情况和疼痛以及X线片显示股骨头和髋臼的关系，制定优、良、欠佳、失败的标准，本组优良率为75.00%，见图1-4。

图1 患儿女，6 岁，左侧发育性髋关节脱位

图2 体位：右侧卧位

图3 髋臼弧形截骨及股骨近端截骨术后

图4 术后外展屈膝内旋位支具固定

3 讨论

DDH是因髋关节周围软组织与骨骼解剖异常而引起的继发性病变，属于一种遗传性疾病。患儿的年龄越大，病变和畸形就越严重。保守治疗效果不理想，且并发症较多，因此临床建议年龄＞3 岁或者病变比较严重的患儿应尽早接受手术治疗[4]。术中不仅要保证髋关节同心复位，还要保证复位后关节的稳定性良好。只有关节内的压力适当，才能为髋关节的正常发育创造良好条件。DDH 的病理改变十分复杂，所以只采用单一术式很难达到满意疗效。本研究采用的是髋臼成形术联合股骨近端截骨术，术中要彻底清理髋臼和关节囊，尽量的剥离关节囊，切除影响复位效果的关节囊皱襞。髋臼成形术的目的是增加髋臼覆盖股骨头的面积，更利于恢复髋臼上部的正常弧形结构。股骨近端旋转截骨的目的是纠正前倾角，前倾角缩小后，能够增强髋关节的稳定性，预防术后再次脱位，但同时又不能矫枉过正，否则患儿术后很可能出现关节功能障碍，表现为行走时步态异常。发育性髋关节发育不良的治疗目的是获得稳定的同心圆复位，骨盆截骨术是该病的主要手段，临床上以髋臼成形术及Salter 髂骨截骨术应用最为广泛。

本项术式与Pemberton 截骨及Salter 截骨有相似之处，亦有不同的地方。三者在前方的截骨线均位于髂前上下棘之间，截骨线后方则有所区别，本术式介于Pemberton 和Salter 截骨之间。Pemberton 截骨自前向后弧形截骨不能穿透坐骨切迹，而是进入“Y”形软骨髂骨坐骨缘的中点，以“Y”形软骨为轴向前、外旋转，在操作上相对难把握，易损伤“Y”形软骨[5]。Salter 截骨为穿透坐骨切迹的完全截骨，嵌入楔形骨块后需用克氏针固定截骨断端，此外Salter 截骨以耻骨联合为轴旋转，只能改变髋臼方向，不能改变外形，适用于所需矫正的髋臼指数小于15°患者。每种方法均存在各自固有的缺点，对它们进行改良的方法亦不鲜见。本术式可在直视下进刀，手指感触进刀深度及方向，以青枝骨折的形式通过坐骨切迹，内侧皮质仍连续，未发生分离，截骨间隙嵌入楔形骨块后可获即刻稳定，通常无需克氏针固定，手术操作简单，易于掌握。本术式兼具Salter 截骨及Pemberton 截骨的作用，将截骨线下方的髂骨向前下、外下旋转，类似Salter 截骨；因为坐骨切迹骨皮质未断，撑开的截骨间隙将使髋臼顶壁围绕截骨线发生向外下方的直接旋转，类似Pemberton 截骨术，既可改变髋臼外形，又可改变髋臼方向，可更大程度地纠正髋臼角。

本术式有以下优点：(1)适应范围广，容忍度高，年龄在1.5～12 岁，只要Y 形软骨未闭合均可采用此术式；(2)操作简单而直接，X 线透视定位后，应用宽直骨刀，沿克氏针方向进刀发育性髋关节发育不良的治疗目的是获得稳定的同心圆复位。

Tavares 报道的所谓改良Pemberton截骨术（modified pemberton acetabuloplasty，MPA） 截骨位于Pemberton 和Salter 之间，不穿透坐骨切迹亦不到达“Y”型软骨，与本术式在截骨方式上非常接近，进刀的角度、方向略有不同，但均指向坐骨切迹而不穿透，此外MPA 应用的是弧形骨刀进行弧形截骨，本术式应用直骨刀直线截骨。国内梅海波等[6]报道的髋臼坐骨切迹周围骨盆截骨方法亦是在认识到Pemberton 截骨缺点后改进而来的MPA。

本组病例除1例为髋关节半脱位，其余均为不同程度的髋关节脱位，年龄跨度较大（2～12岁），均常规需进行股骨近端短缩旋转截骨。从放射学分析看，术后髋臼指数、CE角、Shenton 线均较术前显著改善，总体评价，本术式在改善发育性髋脱位患者髋臼覆盖情况及头臼包容方面效果显著。近期并发症少，远期并发症的发生尚不明确，由于本组病例数少，对于该术式的整体评估需要更大样本病例及长期随访，综合评价。

本次研究结果显示：28例患儿的手术优良率达到了75.00%。说明髋臼成形术与股骨近端截骨联合治疗儿童DDH是可行、有效的，建议推广。