泌尿外科常见腹腔镜手术术式分析

朱杰

【摘要】腹腔镜是20世纪发展起来的技术，其应用是医学进步的重要标志之一。起初是妇产科医师应用和发展了这项技术，后来逐渐被普通外科和其他外科医师加以推广普及。20世纪80年代后期腹腔镜胆囊切除术获得成功，其后20多年来，腹腔镜手术器械的不断改善，腹腔镜手术得到了快速发展，其应用范围不断拓宽，适应证不断扩大。1990年Clayman等在华盛顿大学报告了首例腹腔镜肾切除术。自那以后，大多数泌尿外科切除与重建手术都可应用腹腔镜技术完成。随着外科手术经验的积累及各种新设备的发展，腹腔镜手术可通过不同入路进行。腹腔镜泌尿外科手术入路包括传统的经腹入路和腹膜后入路。对任何腹腔镜泌尿外科手术来说，首先应该获得到达病变部位的最佳入路。这取决于许多因素，如病变器官、病变的部位和大小、手术方案和手术医师的经验。腹腔镜泌尿外科手术，最重要的步骤就是建立足够的手术空间（包括气腹腔或腹膜后气腔）.其目的是在腹腔镜手术时建立一个良好的显露，以便让术者进行手术操作和处理可能发生的并发症。

【关键词】腹腔镜 手术术式 步骤

一、腹腔镜肾上腺切除术

1.Trocar的放置  一般情况下置3个trocar，A点置10mmTrocar，位置在腋中线髂嵴上2指;B和C点均置5mmTrocar，位置分别在腋后线和腋前线与肋缘交界处。常规采用Hasson技术建立后腹腔，扩大腹膜后腔多采用水囊扩张或示指-器械剥离法。

2.示指-器械剥离法建立腹膜后操作通道 （1）示指分离阶段（第1个Trocar通道的建立）;腋中线髂嵴上方约2cm处纵行做切皮肤1.5～2.0cm切口，以刀柄或示指顺肌纤维方向纯性分离、撑开腰背筋膜进入腹膜后间隙，用示指向头端将腋中线、腋后线附近侧腹壁与腹膜后脂肪钝性分离一腔隙，插入10mmTrocar，注入CO2气体，建立手术空间。（2）镜杆分离阶段（第2个Trocar通道的建立）：腹腔镜直视下进入示指所分离的腔隙，此时可见到周围未钝性分离的侧腹壁与腹膜后脂肪之间存在蛛丝状疏松结缔组织区，将腹腔镜镜端紧贴侧腹壁，沿疏松结缔组织层面通过镜杆的摆动将第12肋尖平面以下腋后线至腋前线之间的腹壁筋膜与腹膜后脂肪钝性分离，直视下在腋后线第12肋缘下处置入10mmTrocar。（3）分离钳分离阶段（第3个Trocar的建立）：第2个通道处置入钝头分离钳，将遮挡腋前线腹壁的脂肪及腹膜返折推开，直视下在肋缘下腋前线处置入5mmTrocar，置入Trocar过程中，分离钳可下压腹膜返折处，防止第3个Trocar进入时刺破腹膜。

3.寻找和切除肾上腺 （1）沿腰方肌外缘纵行切开侧椎筋膜、腰方肌筋膜，进入腰肌前间隙（腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙），用超声刀充分分离此间隙，以腰大肌为解剖标志，向上分离至膈肌下方。（2）肾上腺多位于肾上极内上方，打开肾上极肾周脂肪囊，游离肾上半部及内侧缘，显露肾上腺区，在脂肪堆中分离找到肾上腺及瘤体。（3）单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可于瘤体基底或腺体欲断端用超声刀横断切除;肾上腺全切除时先小心游离暴露肾上腺中央静脉，切断中央静脉，完全游离并摘除肾上腺。在右侧注意避免损伤下腔静脉，而左侧则注意避免损伤肾静脉。较大的肿瘤的切除可结合Ligasure等器械进行周围组织分离，但一定要看清操作视野，避免盲目钳夹分离，以免损伤周围血管及器官。

二、腹腔镜下肾癌根治术

1.建立后腹腔同腹腔镜肾上腺切除术。2.切开Gerota筋膜、游离肾脏 在腰大肌前方与腰大肌平行切开Gerota筋膜，切开后便可看到肾周脂肪。在肾周脂肪囊内游离背侧、腹侧和肾脏上下极，游离过程中注意避免损伤肾包膜，否则将导致出血。当肾脏被完全游离后可随意翻动。3.游离结扎肾蒂肾蒂血管解剖特点：腹侧至背侧依次是肾静脉、肾动脉及肾盂;从上往下順序是：肾动脉、肾静脉和肾盂。利用后腹腔途径容易显露肾动脉的特点，先提起输尿管向上牵引，在肾盂的上缘用吸引器杆小心地沿血管外膜钝性分离肾动脉。钝性分离肾动脉下缘，显露肾静脉。分离肾静脉时因其管壁薄，属支多容易损伤，必须小心谨慎。结扎肾蒂血管同经腹途径，取出肾脏可通过拾物袋或延长切口直接取出。

三、腹腔镜下肾部分切除术

手术步骤1.球囊扩张法制备后腹腔 腋后线第12肋下做一长约2cm皮肤切口，用血管钳钝性分离各层至腰背筋膜下，示指伸入腹膜后间隙做钝性分离。置自制球囊导管于腹膜后间隙，充气约800ml，维持5分钟后排气拔出球囊导管。伸入示指，在其引导下于腋前线肋弓缘下及腋中线髂嵴上约2cm分别做一小皮肤切口，置入相应的Trocar。腋后线切口置入相应的Trocar后用7号丝线缝合密闭切口，防止漏气。2.留置肾动脉止血带 先清除腹膜后脂肪，于肾周筋膜外沿腰大肌表面向内分离至肾门.游离出肾动脉，腋后线约平脐水平放置第4个Trocar。将止血带穿绕肾动脉，止血带两端经该Trocar引出体外，并穿过一根24号橡胶管，将橡胶管经Trocar推进至肾门附近，留置备用。3.显露肿瘤 切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性结合分离肾脏与肾脂肪囊间隙，所有粘连用超声刀切割，充分显露肿瘤。4.切除肿瘤 疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5cm从正常肾实质切割。明确为良性肿瘤时，则紧贴瘤体包膜分离直至完全切除肿瘤。5.肾实质创面止血 肿瘤切除后，检查创面并仔细止血。如遇较大出血，可暂时收紧止血带，减少肾脏血供。6.修补集合系统7.结束手术用取物袋将切除标本取出，腹膜后留置橡胶引流管一根，缝合皮肤切口。

四、腹腔镜根治性膀胱切除术+回肠膀胱术

1.采用五点穿刺法;第1穿刺点（A），脐下或脐上边缘，切开法进入腹腔，插入直径12mm套管，充入CO2，放置15°腹腔镜，在直视下放置其他4个套管。第2（B）、3（C）穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下约2～3cm位置，第4（D）、5（E）穿刺点在左右髂前上棘内上方2～3cm处。第2、3穿刺点插入12mm套管，其余的为5mm套管。

2.游離输尿管中下段;腹腔镜下探查腹腔，检查有无损伤，有无腹腔内转移。将视野转向右侧骨盆（入口）处，将回肠及乙状结肠向左上方牵开后可见搏动的右侧骼外动脉。在骼内外动脉分叉附近找到输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，用无创抓钳将输尿管提起并向下游离至膀胱壁外，然后用与右侧相同的方法游离左侧输尿管至膀胱壁外。

3.盆腔淋巴结清扫;沿骼外动脉表面剪开腹膜及骼血管鞘，远端至血管穿出腹壁处，近端至左右髂总动脉分叉位置。用超声刀切断跨过髂外动脉位置的输精管，从远端到近端清除髂外动脉前面及上、外、后方的淋巴组织，同时在髂外动脉的内下方找到髂外静脉，沿髂外静脉内下缘小心游离找到骨盆内侧壁。用吸引管钝性分离找到闭孔神经及闭孔动脉、静脉，切断闭孔动、静脉，沿骼内动脉向下游离，找到脐动脉并切断，继续沿右骼总动脉向上游离至左右骼总动脉分叉处，清除右髂总血管周围及分叉下方的淋巴组织。用相同的方法行左侧盆腔淋巴清扫。

4.游离输精管、精囊及前列腺后面：将肠管推向头侧，第二助手用抓钳将直肠向上牵引，显露直肠膀胱陷凹，此时可见膀胱后面有上下两道弓状隆起。第二道弓状降起为输精管壶腹部及精囊位置标志，用电凝钩横行打开弓状隆起处腹膜，使腹膜开口与两侧已切开的腹膜相连。游离输精管后切断，在输精管外下方分离找到精囊，紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部外侧。精囊底部外侧有精囊动脉，需电凝或超声凝固后切断。将左右输精管、精囊向前牵引，在其下方2～3mm处横行切开Denonvillier筋膜，钝性分离前列腺后方至直肠尿道肌。

5.游离膀胱前壁：将腹腔镜视野移至前腹壁，可见脐正中韧带及其两侧的旁正中韧带，切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜返折，与两侧已切开的腹膜会合。向下钝性分离膀胱前间隙，显露耻骨前列腺韧带及盆筋膜返折。

6.缝扎阴茎背深静脉复合体：用电凝钩切开两侧盆筋膜返折和耻骨前列腺韧带，暴露前列腺尖部两侧，用2-0Dexon线由右向左缝扎阴茎背深静脉复合体

7.游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带：将输尿管下段提起，在膀胱壁外位置上钛夹后切断或用Ligasure电凝后切断。提起膀胱顶部，用超声刀或Ligasure分离膀胱侧韧带。到达前列腺基底部时将精囊提起帮助定位，紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带。

8.离断尿道、切除膀胱前列腺;在缝扎线的近端切断阴茎背深静脉复合体，向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁，将导尿管拉起，用钳夹紧导尿管，在钳的远端剪断后向上牵引，剪断尿道后壁。将前列腺尖部翻起，显露其后方的尿道直肠肌，紧贴前列腺将其剪断，将膀胱前列腺完全游离。创面彻底止血，经尿道重新插入20FFolev导尿管，气囊注水20ml，用纱布压迫创面，牵拉Foley导尿管，以减少创面渗血。

9.回肠的切取游离在下腹部正中线上做5～6cm切口，取出标本。将左右输尿管下段从切口引出，插入8F硅胶管引流尿液。将回肠拉至切口外，在回肠末端距离回盲瓣10～15cm处切取长约15cm的带系膜的回肠袢，作为回肠膀胱。分离肠系膜，细丝线结扎系膜上的出血点，保存其血液供应，最好保留两条动脉（弓形动脉）。将近端和远端回肠断端于游离肠袢前方端端吻合，恢复肠管的连续性，修补肠系膜空隙

10.回肠膀胱建立与输尿管吻合关闭游离的回肠远端，第一层用3-0肠线或Dexon线连续缝合，第二层用丝线间断缝合浆肌层，两角半荷包缝合。用手于腹膜后、骶岬前分离一通道，将左侧输尿管移至右侧，双侧输尿管各插入支架引流管，在距离回肠膀胱近端lcm对系膜缘做一切口，与左侧输尿管直接吻合;输尿管末端纵形切开少许，使其成斜面。用4-0肠线将输尿管支架管固定，输尿管与回肠创缘做间断全层缝合，吻合口外层用细丝线加强缝合数针;在距该吻合口远端lcm处回肠膀胱对系膜缘另做一小口，同法与右侧输尿管吻合。

11.回肠膀胱腹壁造口 用7号丝线在拟做造瘘口的周围将肌层和筋膜间断全层缝合，以免引起切口疝。将回肠膀胱自造瘘口通道拉出，用数根丝线将回肠膀胱固定，留下约5cm的肠段突出皮肤外，检查其系膜应无张力、无扭曲。将18号多孔导尿管插入回肠膀胱内，回肠膀胱远端对系膜缘纵形切开约lcm，用丝线将肠管与皮肤做外翻缝合，系膜对面和两侧的缝线于回肠断端的黏膜面穿出肠壁，暂不拉紧缝线，待环绕回肠膀胱如此缝合6～8针后一起结扎缝线，可将回肠段外翻，形成长约2cm的乳头。妥善分别固定两根输尿管支架管和回肠膀胱多孔导尿管。再次检查创面无明显渗血，经左侧10mm的操作通道置入盆腔引流管。

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