从舌象辨证论治内伤外感案各一则

王建昆 徐英

摘  要：舌脉辨证是我国传统中医辩证体系的两大重要组成部分，古人云：“脉道幽微，不可不察”。但往往是学医数十载，仍然“指下难明”。舌象则不同，舌为心之苗窍，心为五脏六腑之大主，五脏六腑神气汇聚于心，上发于舌，所以舌能观五脏。舌象能够客观体现疾病的寒热虚实，疾病的深浅，病情的进退，它能简捷迅速地反映人体脏腑气血的变化，比脉象更加稳定、持久、真实，内伤及外感病舌象变化尤为明显，在溫病学中，舌象更有其独特的诊断意义，舌质和舌苔的颜色往往使我们判断卫气营血发展变化的标准，通过观察分析舌象来判断患者的病因病机及证候分型，用以指导临床。本文以笔者治疗内伤外感病各一则为例，深入探究、对比、总结舌象在疾病的发展演变中的客观规律。

关键词：舌象;传统中医;辩证论治

中图分类号：R57    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-13-0011-02

舌诊是通过观察舌象来诊断疾病的方法，通过观察患者的舌质、舌苔及舌的各个部位来判断疾病的发生发展过程，是中医望诊的重要组成部分，对于外感病证及部分内伤病来说，脉象的变化往往很难判断邪气的性质及部位，尤其是对于吸烟的人来说，加上城市的雾霾，肺脉都会有不同程度的改变;长期饮酒或是劳累过度的患者，外感之后脉象也很难把握[1];现如今西医的介入，绝大部分患者就诊前已经服用过西药，其对脉象也有很大的影响。但就舌象在诊治疾病而言，则简捷很多。

案一

史某，男，26岁，2020年6月17日于网上就诊，患者诉因着凉发热恶寒2日余，上身偏热，下身、颈部、头部偏凉，胸闷，鼻塞，苔白，舌边及舌尖无苔，舌边质润，舌尖红赤，经询问，诉口渴，自诉前日晚间着凉，日间工作环境闷热。诊断为外感热病，治法清口鼻热邪。

处方：花粉5 g，郁金5 g，桂枝3 g，薤白3 g，酒黄连5 g，酒黄芩7 g，生姜8 g，2剂，1剂/d，水、清酒煎煮15 min，早、午饭后服。

按：此案是患者远程连线，并无脉象可凭，但效果极佳，仅一服便热退汗出，身静。正常人舌象鲜明红润，柔软灵活，反映脏腑气血充盈[2]，对于舌苔而言，舌苔是胃气蒸腾所化[3]，然而胃气的原动力是心火[4]，蒸腾上达布散周身，现于舌上，而布散的作用是肺来完成的[5]，所以舌苔的有无一方面也可以说明精气输布过程中是否有问题[6]。传统医学认为舌苔是人体内正邪相争外感在局部的体现[7]，精气不能输布，邪正交争之所便是不通之所，应于舌上便没有了舌苔，一但外邪入里，则困在其中，阻塞道路，但气血生化具为之变，故苔由白变成其他颜色。

就外感邪气来路而言，本非皮毛一条来路，自叶天士方得大开门径，且张仲景伤寒中早已写出，只是未待说透。唯今之人只知麻黄桂枝二法，真燕雀也。瓜蒌薤白白酒汤，可以解从口鼻入的寒邪[8];麻杏石甘汤可以解从口鼻入的热邪[9];越婢汤可解外邪再感[10]，口鼻、皮毛之邪并存;或岚漳之地，寒湿多从下受;或山峦之地，风邪可以从清窍入脑。但总归外感来路，口鼻、皮毛最为多见。就舌象而言，口鼻而入，则舌尖先无苔逐渐至舌中，正如叶天士所言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[11]。皮毛先入，则太阳先受，周身皮毛为之变，然后六经次第相传，由浅入深，故舌边渐渐向舌心，犹如同心圆一样，舌苔渐退。

此案患者确为外感而不杂内伤，故而苔白，舌尖无苔且红赤，是热邪从口鼻入，故而胸闷、上身热、渴饮;舌边无苔且质白而润是寒邪从皮毛入，故颈项部、下半身凉，恶寒。患者两次感受外邪，故而上下身感觉不一。

就内伤外感的舌象鉴别而言，外感是由于正邪相争，邪气盘踞，正气不能胜，而出现的正气不能周，舌苔退却;内伤病则是经络阻塞，正气不能通，所以无苔。外感病的有苔无苔的交界处，不像内伤病一样线条不规则，外感的舌苔分界处隐隐有一条直直的白线，很清晰，且外感病的舌苔变化符合邪气传变路径的规律。

案二

刘某，女，40岁，2020年4月20日于网上就诊，患者诉行经、行房后外阴瘙痒，小便赤痛且淋漓不尽1年余，曾屡次就诊于当地医院，西医诊断为急性泌尿系感染，予消炎药（具体用药不详）、苦参洗液，未见明显好转，两颧、下颏部红赤，下颏尖削，夜梦频发，舌红，舌根苔薄黄且部分舌苔剥脱，呈不规则小圆圈样。中医诊断为淋证，治法滋阴潜阳。

处方：绿豆40 g，花椒10 g，2剂，水煎服，代茶频饮，愈后嘱夜间以淡盐水送服左归丸。

按：此案亦是患者远程连线，并无脉象可凭，就舌象而言，舌根苔不厚而黄，可证非外感传变而入，若是外感所致，邪气阻塞，且小水赤涩不通，真气不流，邪气盘踞，则舌苔必厚，真元虚则真气无力上蒸化为舌苔，故苔薄，所以排出外感。舌根苔黄是病在下焦，且患者两颧、下颌红赤，是真阴虚，真阳不能归而上越，且患者下颌尖削，是先天肾气亏损之像。

古人有言：“三焦者，入络膀胱约下焦，实则癃闭，虚则遗溺[12]”。此案看似是膀胱之病，实则病在真元。但阴阳相抱则安，真龙虽不可直折，但无根之火，不除则必为患，所以有六位之外别设黄柏、知母苦寒之品，以伏真龙。此方源于《鲁府禁方》[13]，未设方名，后查阅古方，知次方名二拗散[14]，本为治痢所设，但花椒能引真阳下归，且能通达三焦[15]，豆为肾之谷，绿豆能清肾之邪[16]，且气味清轻，合花椒亦能清理三焦膀胱之热，故能痊愈，是治病不能守于古训，要能玩味古人真意，方能得其圭旨，获其玄珠。愈后又以左归丸调养，可使龙雷之火永不浮越[17]。

此案患者所以行经、行房后屡屡患病，是精气漏泄所致，真阴漏泄于顷刻之间，则真阳不能化气行水道也。就舌象而言，舌面中小圆圈一样的舌苔的剥脱不同于全舌的大面积剥脱苔，上文说到舌苔依靠脾的输精、肺的聚拢和布散将各个脏腑的精气面貌反应于舌上，若是此环节出了问题，会看到全舌舌苔的大面积剥脱，但若是单一脏腑出现了脏腑中某个点位的精气变化，那么舌苔的剥脱就是小面积、固定位置的，正如此案患者一样。肾主封藏，此患者肾精的泄露并非是其不能节欲，而是其下焦肾气泄露所致，所以常人无事，而其独病。后值隆冬，用收涩药缓缓调制，舌苔渐复。

结语：五脏六腑病变均可在舌上体现[18]，疾病错综复杂，很多疑难杂病没有对应的经方，而病机正是我们联系经方与现代疾病的桥梁[19]，治疗疾病时应抓住疾病症结所在，即抓病机重主证[20]，分清主次，巧妙用藥来取得疗效。

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