老年人非糜烂性反流病与精神心理因素及食管动力的相关性

綦鹏 宋科秀 马熙淼 王爱平 温春阳

(1青岛大学附属医院消化内科，山东 青岛 266555；2三亚市人民医院消化内一科；3三亚学院健康医学院)

胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流至食管，引起反酸、胃灼痛等症状，部分病人会伴有食管外的表现，是消化内科常见的疾病之一，严重影响患者的生活质量。该病包括反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三类，其中NERD的是指出现反流的相关不适症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据〔1〕。过往临床普遍认为反流性食管炎的症状比非糜烂性胃食管反流更为严重，随着近年来的深入研究，学者们发现两种疾病从发病机制到并发症几乎无相关关系〔2〕。该病全球发病率呈升高趋势。因其症状复杂多样，涉及消化道及消化道外症状，患者就诊的科室众多，病程较长，极易导致患者出现精神心理异常。抑郁自评量表(SDS) 和焦虑自评量表(SAS) 是研究精神心理异常的最经典的研究量表，能够比较准确、客观地分析胃食管反流病患者的精神心理状态。高分辨率食管测压可以客观地显示患者食管动力变化。本研究探讨食管动力及精神心理因素在老年NERD患者的发病中的特点与影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017 年4月至2018年9月来三亚市人民医院消化科门诊和病房就诊的老年患者84例，纳入标准：①有反酸、胃灼痛、嗳气、胸骨后烧灼痛、晨起口酸、口苦等不适症状，同意行相关检查，包括：电子胃镜、高分辨率食管测压、24 h食管pH+阻抗监测、焦虑和抑郁评分等；②年龄>60 岁；③近1 w未使用或停用包括质子泵抑制剂(PPI)、H2受体抑制剂(H2RA)、钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)在内的抑酸药、促动力、钙拮抗及硝酸酯类药物；④2 w无抗焦虑及抑郁等相关药物服用史；⑤对研究充分知情了解，并签署知情同意书。排除标准：①存在严重的心肺基础疾病，如：冠心病、肺气肿等；②消化道基础疾病：如胃食管恶性肿瘤、胃食管息肉、黏膜下隆起性病变、贲门失弛缓等；③腹部行手术治疗；④各种原因所致不能理解和完成量表者。以胃镜检查结果为标准分为两组，对照组 42 例，其中男 22 例，女例 20 例，平均年龄 (73.36±12.32) 岁；NERD 组 42例，其中男 21 例、女 21 例，平均年龄 (78.09±12.83) 岁。

1.2诊断标准 ①NERD的诊断标准完善胃镜检查除外RE及BE，完善24 h食管pH+阻抗监测，结果提示：DeMeester评分≥14.72 和(或)症状相关概率(SAP)≥95%，系统症状指数(SI)≥50%或存在异常弱酸、无酸反流，此类患者诊断为 NERD〔1〕。经24 h食管pH+阻抗监测结果未见异常的患者为对照组。②心理因素评分标准根据SDS、SAS量表评分，内容为：1 w内包含的20个项目出现的频度。根据20个项目频度结果相加得到原始得分，该得分乘以1.25后四舍五入取整，得到标准分。将两者评分相加作为精神心理因素评分分值。分值的高低，反应焦虑、抑郁的严重程度。

1.3胃镜检查 使用PENTAX公司EG-2990i型胃镜检查系统。检查前口服达克罗宁胶浆进行咽部麻醉后行常规胃镜或直接行无痛胃镜检查。

1.4高分辨率食管测压 使用中国宁波迈达公司生产的GAP-24A型胃肠动力学检查系统，选用水灌注测压导管高分辨测压，检查前禁食12 h，禁水6 h。测压导管进行校准后，嘱患者取端坐位经鼻腔进行插管，插管成功后，患者仰卧于检查床，确认采集系统完整采集胃内、食管下括约肌 (LES)、食管体部、食管上括约肌 (UES) 的压力。具体数据采集方法如下：预先采集一组静息状态下的数据作为基础研究指标。后嘱患者在医师指导下进行吞咽，每次吞水5 ml，采集10口完整的吞水后的数据，对10口吞水数据取平均值，得出最终食管动力相关数值，检查过程中避免过度呼吸、吞咽、咳嗽及说话等，相邻的两次吞水时间间隔大于30 s，如采集数据不合格，根据不合格的频次相应追加吞咽次数。

1.524 h pH+阻抗监测 选择美国Given公司生产的Digitrapper pH-Z型号或中国重庆金山公司生产的JSIpS-1型号便携式阻抗+pH监测仪，将检测导管放入缓冲液中校正，无异常后经鼻轻柔的置入食管腔内，检测导管上的PH检测探头位于食管下括约肌上方5 cm处，检测导管上的6个阻抗电极则分别置于距离食管下括约肌上方3、5、7、9、15、17 cm 处，可根据术前胃镜检查结果或身高/食管长度表选择导管置入深度，固定检测导管，告知患者使用方法及注意事项，患者充分掌握后，连接便携式阻抗+PH监测仪，监测24 h。注意事项：检查期间清淡饮食，禁食过酸、过碱、高糖、高脂及其他易导致检测结果失真的食物，避免饮用碳酸及功能饮料，戒烟、酒及避免进行剧烈运动。

1.6观察指标 ①UES静息压力(UESP)；②LES静息压力 (LESP)；③食管下括约肌的长度；④远端收缩积分 (DCI)⑤食团内部压力(IBP)；⑥远端收缩延迟时间(DL)；⑦精神心理因素评分：将两组按 SAS 标准分和SDS 标准分相加计算精神心理因素评分。

1.7统计学处理 采用 SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

两组LES、DCI、IBP及精神心理因素评分有明显差异(P<0.01，P<0.001)，见表1。

表1 老年NERD患者心理因素及食管动力比较

3 讨 论

近年来NERD 的发病率不断上升。临床上由于该病可同时存在消化道及消化道外症状，导致患者长期反复就诊及多学科就诊。长期反复就诊进而引起患者精神心理病变的发生，老年患者由于患病时间长，由此引发的精神心理病变较一般患者重，严重影响该类患者生活质量。胃镜、24 h 食管 pH-多通道阻抗监测是该病的有效检查方法〔3〕，高分辨率食管测压可用于了解NERD患者食管动力情况，通过分析食管动力的特点，为该类患者提供一种诊治思路。

NERD是 GERD 的一种，其发病机制尚不明确。本研究显示，NERD患者存在的精神心理因素较对照组有显著的差异，该因素在 GERD 的诊治过程中所起的作用越来越受到关注〔4～7〕。Javadi等〔5〕认为精神因素(焦虑和抑郁)在GERD的发展中起着重要作用，特别是在NERD中的作用更加明显。这可能与焦虑和抑郁状态会引起一系列病理生理变化相关。这些病理生理变化包括并不限于胃泌素增加、大脑内分泌改变、迷走神经兴奋、LES 松弛、胃排空延迟在内的。而关于NERD与焦虑抑郁在疾病进展中的相关性的具体机制研究较少。Li等〔8〕研究显示，对NERD患者进行早期心理干预治疗在一定程度上能够缓解患者的症状，进而改善其生活质量。因此，通过对NERD患者精神心理因素的干预，可能对该类患者有效。

高分辨率食管测压具有检测NERD患者压力相关参数的功能。这些参数包括UES、LES、食管体部蠕动及食管胃连接处(EGJ)等〔9〕。我们选取食管体部的动力参数：DL时间相关参数，该参数可显示食管收缩的速度，DCI蠕动波相关参数，该参数可显示食管收缩力度。EGJ压力参数(LES)、IBP，该参数反映食团排空阻力。通过以上参数对NERD患者的食管动力进性综合分析，以期找出不同之处。Jain等〔4〕通过对反流患者进行对比发现，病理性反流患者的LES压力显著降低，且与酸反流有负性线性关系。Tsuboi等〔10〕对2 000例胃食管反流病患者研究也证实了该观点。本研究结果提示NERD患者的食管胃结合部的压力明显降低，与上述研究的结果是相吻合的。同时可见NERD患者DCI明显低于对照组，说明该类患者通过食管收缩力度的降低导致食管体部动力异常。这提示通过改善食管体部动力异常，可能改善NERD病情。Morozov等〔11〕通过研究认为富含纤维的饮食有助于控制症状，改善非糜烂性胃食管反流病患者的食管动力。高分辨率食管测压提示我们食管胃结合部压力和食管体部动力障碍是NERD的重要致病因素。孙晓红等〔12〕研究表明食管胃结合部的异常可能作为该类疾病的警报。许军英等〔13〕研究则表明运动障碍是NERD发病机制中的重要因素，特别是在症状表现严重的患者中尤为明显。有研究认为NERD患者食管动力异常为继发性〔14〕。继发性食管动力异常导致NERD患者回流的胃酸和食道黏膜之间的接触时间延长，从而导致不适症状。LES松弛被认为是胃内容物进入食道的主要机制，手术是恢复食管胃连接完整性和减少瞬时LES松弛的唯一可靠方法〔15〕。易智慧等〔16〕研究显示酸反流患者更容易出现食管运动障碍。酸反流和食管运动障碍的相互作用可能在GERD中起作用。进一步研究提示食管动力异常随着从NERD到RE和BE的GERD严重程度而增加〔17〕。

综上，NERD老年患者食管动力会发生相应的障碍，在临床诊疗中，我们通过结合24 h PH+阻抗及胃镜，有助于该类患者疾病的诊断。通过对食管动力的分析还可以予以相应的药物治疗，增加老年NERD患者治疗的有效率。老年NERD患者存在较重的焦虑抑郁状态，在临床的诊断及治疗中需重视此类患者的此类情况，在应用常规药物治疗的同时，给予心理治疗可能有助于老年NERD患者的治疗。