基于R 语言探讨谷世喆教授针灸治疗抑郁症的特点

赵沛涵 骆长永 王朝阳 陈 丹 曹 凤 李思霆 谷世喆 于 河

1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029

谷世喆教授是北京中医药大学针灸推拿学院前院长，主任医师，博士生导师，第三届首都国医名师，全国第四批名老中医。谷世喆教授出身于中医世家，从事临床、科研、教学工作52 年，擅长针药结合治疗焦虑症、抑郁症等精神情志病，积累了丰富的临床经验。抑郁症是临床中常见的一种精神疾病，据世界卫生组织报道，全球有3 亿人罹患抑郁症，而女性的患病风险大约为男性的2 倍[1]。与西医治疗抑郁症所采取长期服药的方式带来的副作用比较，针灸治疗抑郁症有安全、经济等优势[2-4]。谷世喆教授擅长诊治精神情志病，临床运用经验穴方治疗并取得了确切效果[5]，提炼出针刺治疗精神情志病“四法”[6]。数据挖掘技术能够从大量复杂、不完整，甚至不一致的数据集合中挖掘出未知的、有价值的知识[7]。本研究将数据挖掘技术与名老中医经验传承工作相结合，其优势在于可探索出口传心授、手工统计、人脑总结等方式无法探及的新规律。因此，应用数据挖掘技术对谷世喆教授针灸治疗抑郁症的经验进行研究具有临床意义。

1 资料与方法

1.1 数据来源及筛选

选取2015 年1 月至2020 年11 月于北京中医药大学国医堂谷世喆教授门诊就诊抑郁症患者的病历资料，总结谷世喆教授经验的专著《知针知药》[8]、谷世喆教授发表于中国知网的论文中的相关医案。

1.2 检索策略

由2 名研究者分别检索门诊病案及《知针知药》，查找出符合纳入标准的病案，并由专人核对。网络检索以“谷世喆”为关键词在中国知网进行检索，由专人在检索结果中筛选医案。

1.3 纳入标准

①接受谷世喆教授针灸治疗抑郁症的患者处方；②具有明确的西医诊断；③病历记载有完整的针灸处方；④主诉、现病史、既往史均有较详细的记录。

1.4 排除标准

①病历信息有欠缺；②症状记录简略。

1.5 数据的标准化与数据库的建立

参考《针灸学》[9]，对患者编号、腧穴名称、归经、特定穴、部位情况进行规范化处理，建立谷世喆教授治疗抑郁症穴位数据库。

1.6 统计学方法

采用R studio（3.6.1）对谷世喆教授治疗抑郁症的穴位处方进行描述性分析，通过R 软件基础包arules包进行Apriori 关联分析，以支持度、置信度、提升度表示腧穴配伍关系时的效用性，设置支持度≥20%，置信度≥50%。通过R 软件基础包factoextra 对使用频率较高的穴位进行层次聚类分析。

2 结果

2.1 谷世喆教授治疗抑郁症处方穴位的描述性分析

2.1.1 处方穴位频次统计 本研究共纳入处方128 篇，共涉及穴位86 个，穴位应用的总频次为1601 次。其中使用频次排前3 位的穴位为膻中、四神聪、百会，为谷世喆教授治疗抑郁症最常用的腧穴。见图1。

图1 处方穴位频次统计图（本图只显示部分结果）

2.1.2 处方穴位归经频次统计 对谷世喆教授用到的穴位按照所属经络进行归类，共涉及经脉13 条，其中任脉的使用频次最高，为268 次。从经络的手足属性而言，足六经的选用更多，使用总频次为631 次，其中选用频次较多的为足阳明、足少阳、足太阴和足厥阴经。见表1。

表1 处方穴位归经频次统计

2.1.3 处方特定穴统计 特定穴的使用频率为63.59%，共使用9 种，总计48 个特定穴。使用频次较多的特定穴为募穴、五输穴、八会穴、交会穴、原穴，其中五输穴中包含18 个穴位，种类最多，其次是交会穴，包含14 个穴位。见表2。

表2 处方特定穴统计

2.1.4 处方穴位部位统计 谷世喆教授针灸治疗抑郁症时共使用到6 个部位的腧穴，其中头部选用最多，频率为31.11%，其次为下肢部，使用频率为29.17%。见表3。

表3 处方穴位部位统计

2.2 谷世喆教授治疗抑郁症处方穴位的关联分析

共获得177 个规则，二阶组合显示建里-中脘、行间-膻中为常用穴组。见表4。膻中常作为核心穴位参与配伍常的用搭配有印堂、神门、内关、中脘、天枢，见图2。三阶组合分析显示行间-侠溪-膻中、内关-气海-关元、建里-天枢-中脘、建里-膻中-中脘为常用穴组，见表5。关联分析得到频繁项集前10 的穴位见图3。关联规则网络图见图4，两个穴位之间线段的颜色深度和宽度代表穴位之间的相关性的强弱，可见相关性较强的穴位为百会、四神聪、印堂、膻中、内关。

图2 处方穴位关联分析二阶组合中膻中穴的穴组

图3 处方穴位关联分析频繁项集前10 项

图4 处方穴位关联分析关键穴相关性网络图

表4 处方穴位关联分析二阶组合

表5 处方穴位关联分析三阶组合

2.3 谷世喆教授治疗抑郁症处方穴位的聚类分析

对使用频次最高的21 个穴位在关联规则结果的基础上进行层次聚类，结果显示有4 个有效聚类群，可见主要是辨证取穴。见图5。

图5 高频使用穴位聚类分析图

3 讨论

抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要特征的一种精神疾病[10]，在中医中属情志病，与“郁症”“百合病”“脏躁”等疾病的临床表现类似。《景岳全书·郁症》曰：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”心主后天之识神，在任物、处物中出现偏差可产生一系列精神躯体症状[11-12]。《灵枢·本神》[13]中有：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失，破囷脱肉，毛悴色夭。”识神根于肾，心神驰骋攻猎暗耗肾精而致心肾不交，影响肝胆、脾胃气机升降及功能运转为抑郁症发病之病因，临床表现为虚实夹杂[14-15]。

本研究对谷世喆教授针灸治疗抑郁症的描述性分析的结果显示，其所选经脉中阴经、阳经穴位使用频率相近。有研究认为抑郁症为阴病，治疗中应侧重选取阳经穴位[16]，而谷世喆教授在诊疗中秉持谨查阴阳之所在，以平为期，以任督二脉重调脏腑阴阳的学术思想。有研究表明，选用任脉穴位治疗精神情志病可快速、高效地调整脏腑功能，明显减轻患者的焦虑、抑郁、失眠等症状[17-19]。在谷世喆教授所选经脉中任脉的使用频率最高，所选穴位中膻中穴的使用频率最高，膻中是心包经募穴、八会穴中气之所会，在根结理论中为肝经之结，“膻中主气，以气布阴阳，气和志通，则喜乐由生”，针灸干预膻中穴可调畅宗气，枢转一身气机。

谷世喆教授针灸治疗抑郁症时对足六经穴位的使用频率较高，概因足六经与头、胸、腹的重要器官及内脏的功能状态关系密切[20-21]。而进行经络辨证时多以足少阳厥阴，阳明太阴为主。肝胆相合为人精神活动正常的关键，相火失位则可致精神情志异常[22-23]。足少阳胆经中使用频率最高的穴位为侠溪、阳陵泉。侠溪为足少阳胆经荥穴，“荥主身热”，可清泻少阳相火；阳陵泉为足少阳胆经之合穴、胆腑下合穴、八会穴之筋会，“合治内腑”，以疏利少阳胆腑。足厥阴肝经中以行间穴使用频次最高，谷世喆教授常将其与膻中穴配伍，根结相引梳理肝气。脏腑中脾胃居中央而傍四旁，忧思所伤或肝胆火横逆均可致其为病。《素问·举痛论》[24]曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”足阳明胃经循行与心脑关系密切，《素问·脉解》[24]中有“阳明络心”，胃经的气血虚实变动可从多方面影响情志，以致临床各型抑郁症的产生[25]，其病候“病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处。甚则欲上高而歌，弃衣而走”。谷世喆教授使用频次较高的穴位还有天枢穴，其乃人身之中天地气交之处，可枢转中焦，调节五脏气机的异常。从穴位所属的部位来看，谷世喆教授最常选用头、胸、腹部和四肢末端的穴位。《标幽赋》云：“更穷四根三结，依标本而刺无不痊。”谷世喆教授认为，采用远道取穴法选用根本部的穴位可调其根本，使脏腑经络的阴阳气血归于平衡[26]。头、胸、腹为足六经所结，四肢末端为根，对此处穴位进行刺激更易于激发经气，调节相应脏腑功能。

对谷世喆教授治疗抑郁症关联规则结果分析，膻中分别与印堂、内关、神门、天枢、中脘配伍的支持度均较高，提示谷世喆教授治疗抑郁症时常以膻中穴为中心进行配伍。行间-侠溪-膻中、内关-气海-关元、建里-天枢-中脘、建里-膻中-中脘置信度最高，且提升度均大于1，提示这些穴位的配伍关系为正相关。足少阳、厥阴经根本部的行间-侠溪相配伍以疏肝利胆，配伍膻中更是根结相引，沟通脏腑。脾胃的消化功能与情绪、周身躯体关系密不可分，故选用建里-天枢-中脘穴组。

对谷世喆教授治疗抑郁症层次聚类结果分析，得到4 个聚类群：①益气养阴，这与本病的特点相吻合，久病必伤及先天，故抑郁症患者多见肾虚，治疗上应选用气海、关元培补元气，三阴交、太溪补益肝肾阴精；②健脾宁心，忧思伤脾，故选用足三里、中脘合用可调理脾胃，枢转中焦，神庭、本神、安眠，宁心安神；③清心安神，其中百会、四神聪疏通气机，醒脑宁神，膻中、内关、神门合用可清心泻火，安神定志；④疏肝利胆，肝胆久郁可影响人体气机的升降出入，以致痰浊等物的蓄积，因此选用行间、侠溪疏利少阳，天枢、丰隆、阳陵泉和胃清热化痰。

本研究通过基于R 软件的数据挖掘技术对谷世喆教授治疗抑郁症的临床取穴经验进行探讨，发现其主要特点为强调针灸治神，谨察阴阳所在；调畅心神，重视肝胆脾胃；配伍精当，讲究根结标本。辨证以益气养阴、疏泄相火、清心安神、重视脾胃为主要思路。不足之处：本研究仅对针灸处方规律进行数据挖掘，没有把患者年龄、性别等因素与谷世喆教授取穴规律进行交叉比较，进一步的研究需要更大的样本量以进行验证。