1例多次因血透导管感染改行经皮穿刺腹膜透析置管术的护理

舒婷，韩静静，郑语丽

(南方医科大学第三附属医院肾内科，广东 广州 510630)

0 引言

流行病学调查显示，全球慢性肾脏病(chronickidney disease，CKD)患病率约为 14.3%[1]，中国CKD患病率约为10.8%[2]。慢性肾衰竭是常见的一种肾内科疾病，主要是各种慢性肾脏病晚期发生的水电解质代谢紊乱、肾 功能下降的一类疾病。慢性肾衰竭长期不采取及时有效的处理，容易导致尿毒症发生，严重威胁患者生命。而年轻人患慢性肾脏病的概率增高，虽然年轻人接受疾病相关知识及导管维护能力强，但是工作压力大，容易忽视导管维护相关细节。研究显示，以长期导管为通路血液透析患者 CRBSI 的感染率高于以腹膜透析导管为通路腹膜透析患者 PDRP 的感染率。Xie等H1总结了经皮穿刺术与开放手术的区别，发现经皮穿刺患者的感染发生率明显低于开放手术的患者，且在BMI>28 kg/m2的患者中经皮穿刺是比较好的选择[3]。

本科于2021年4月收治1例慢性肾脏病5期的患者，医护综合评估患者情况，因患者多次发生导管感染，予拔除中心静脉置管，予经皮穿刺留置腹膜透析导管，减少了感染，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，30岁，因“规律血液透析5年余，发热2周”于2021年4月18日入院，入院查体：体温：37.8°C，脉搏：86次/分，呼 吸：26次/分，血 压：114/59mmHg，BMI:31.5kg/m2，贫血貌，右颈有一深静脉长期导管，固定通畅，左上肢有一动静脉内瘘，无震颤、无杂音。实验室检查结果：心脏彩超示：1、左房增大，2、左室壁肥厚，胸部CT平扫+三维重建:1、右肺上叶多发空洞，考虑肺脓肿，B型脑钠肽前体28330pg/mL，肌红蛋白157.1ng/mL，D二聚体2594μg/L，白介素6120.4pg/mL，肌酐727μmol/L，血红蛋白78g/L。既往史：2016年予外院行“剖宫产术”，2017年及2019年曾在外院行左前臂动静脉内瘘成形术。入院后，予一周三次规律血液透析、予注射用派拉西林钠他唑巴坦钠(4：1)2.5g抗感染、碳酸司维拉姆片800mg Tid降磷、罗沙司他治疗贫血、尿毒清、金水宝护肾等治疗，3月4日14：00在局麻下行“经皮穿刺腹膜透析置管术”手术。住院期间同时给予心理护理，预防腹膜炎的护理，饮食护理等，患者好转出院，出院后予随访护理。

2 护理干预

2.1 心理护理

昂贵的治疗费用和对预后的担忧会使患者出现焦虑、抑郁等负性心理，其依从性会逐渐降低，医护人员应积极沟通患者，通过护患之间的交流来了解其心理问题，进而通过鼓励、安慰或暗示等方式提高其信心，缓解其负性情绪，进而使其保持良好的心态，积极主动配合治疗。入院时，患者BDI-Ⅱ评分7分，属于轻度抑郁。对患者及家属提供心理支持，鼓励患者说出自身感受，自诉自己有一5岁儿子，需要照顾，但自己身体状况欠佳无法独立完成照顾。对患者及家属分别进行一对一沟通，嘱患者家属多关注患者的心理状况，多鼓励患者，有任何异常及时向医护人员反应，积极主动配合治疗对患者采用缓解抑郁的技术：如听音乐、聊天等。出院前患者BDI-Ⅱ评分4分，一个月后随访BDI-Ⅱ评分3分。

2.2 预防腹膜炎的护理

2.2.1 环境

安排单间，保证室内环境整齐，空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30min，更换透析液时关闭门窗，减少人员走动。每次换液严格执行无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。

2.2.2 术后3天

每天4次监测患者体温情况，之后每天一次，患者体温波动在36.2℃-36.8℃。

2.2.3 透析管出口

手术第二天予换药处理，伤口无渗血无渗液，有少许红肿予百多邦外涂，之后予穿刺口每天换药1次，3天后红肿减轻。

2.2.4 透析液温度

37℃~39℃，用腹膜透析恒温箱加温，恒温箱每周消毒擦洗一次。透析液的观察：术后一周予腹膜透析液细菌培养结果示阴性。

2.2.5 提高患者机体免疫力,鼓励患者术后第一天下床活动，每天活动3次，每次20-30min，以散步为主。

2.2.6 告知患者及家属应注意个人卫生，勤换衣，洗澡时要防止导管口进水，避免盆浴。

2.2.7 告知患者应保持大便通畅，不吃生冷及不洁食物，预防肠道感染，住院期间患者未发生肠道感染。

2.3 营养护理

运用SGA评估患者营养状况，3项研究验证了SGA用于评价MHD患者营养状态的可靠性和准确性[30-32]。SGA营养评估患者为中度营养不良，结合患者的饮食习惯，制定个体化饮食处方，指导患者遵循低盐、低脂、高优质蛋白、充足热量、限制液体、限磷、补充钙剂和维生素的饮食原则，防止不健康饮食的危害和进食小技巧。患者热量为55×30kcal=1650kcal/d，约18份交换份，蛋白质55g，其中优质蛋白33g，菜单如下：

时间 早餐 午餐 晚餐菜谱 鲜牛奶1袋煮鸡蛋1个馒头1个清蒸鱼120g黄瓜200g菜心250g米饭100g芙蓉鸡片银耳75g凉拌青菜250g玉米面100g

每天的饮水量=为前一天的尿量+前一天腹透超滤量+500mL，患者每天尿量约800mL，腹膜超滤量为700mL，患者每天饮水量为2000mL。

2.4 随访

对患者一周后进行电话随访，随访内容包括居家操作环境、患者心理状态、临床症状、尿量、腹腔超滤、血压、饮食及用药等及感染的鉴别，以便及早发现问题及早处理。一月后应对患者进行家庭随访，但是患者是异地，通过视频对患者进行随访。

3 讨论

3.1 大量文献证实[4-7]。腹膜透析患者存在以焦虑,抑郁为主的多种心理问题,且直接或间接影响患者的免疫功能、营养状态、腹膜感染率和治疗的依从性,进而影响患者生活质量。对于慢性肾衰节的患者，由于疾病的终身性及腹透相关并发症而引起负面情绪,特别是年轻患者更甚，应对其心理状况应予重视与干预,该患者入院时BDI-Ⅱ评分(7分)，出院时BDI-Ⅱ评分(4分)，随访时BDI-Ⅱ评分(3分)，但是心理治疗已不能满足心理学的应用,也不能从根源上解决病人的心理问题,所以护理人员应调动病人和家属的积极性,多方面探索解决患者心理问题的渠道。

3.2 营养不良是CKD常见并发症，是CKD发生[7-8]、进展[9-11]以及心血管事件与死亡[12-13]的危险因素。我国CKD患者营养不良的患病率为22.5%~58.5%，腹膜透析患者营养不良的患病率11.7%~47.8%[14-15]，对肾脏病的患者，应根据CKD分期、肾脏病的治疗方式及营养评估结果采取不同的营养处方，且需要根据患者的病情及治疗方式进行动态评估，进行饮食处方的调整，确保患者营养的同时延缓肾脏的衰竭。

3.3 对于居家腹膜透析患者来说，随透析时间次数越多，时间越长，其腹膜炎发病率越高，这与医护人员无法予以有效监护有关[16-17]。该患者为异地患者,随访只能通过电话和视频了解患者的情况,医护人员不能家庭随访患者,对患者及家属沟通及进行再培训，具有一定的局限性。