气道活体异物延误诊治1例临床报告

易敏 牟方红 邓啊味

气管异物为临床常见病，多发于小儿，而在成人中相对少见。异物常可导致咳嗽、呼吸困难、局部反复感染甚至肺脓肿形成。异物种类各异，常见异物包括坚果、骨头碎片、弹珠等，而活体内源性异物极为罕见，可导致致命性后果。临床上容易误诊、误治。为提高临床医务人员特别是基层呼吸科医师对活体异物的认识，现将我科收治1例水蛭导致痰血、声嘶的病例予以报告，并结合相关文献进行分析。

病例资料

患者颜某，女，67岁，农民，以“咳嗽伴痰血、声音嘶哑2月”为主诉于2020年12月10日至我院就诊。患者于2月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，伴痰中带鲜红色血丝，伴阵发性气促不适，气促与劳累无关。伴间断声音嘶哑，逐渐消瘦，无纳差，曾先后于我院及结防所就诊，考虑"肺部感染"，予以抗感染、镇咳等对症间断服用镇咳化痰药物症状无明显缓解。上述症状反复发作且症状逐渐加重，1月前曾于我院门诊就诊，胸部CT未见明显异常图(图1A)，喉镜提示会咽部暗红色附着物，考虑陈旧性血凝块(图2A)，予以镇咳、止血对症治疗，上诉症状无缓解，且病情进展，正常发音与突然梗阻失声交替出现。为进一步明确诊治再次来我院，复查胸部CT(图1B)提示咽喉部延续至支气管一长条形肿物，自行上级医院复查喉镜(图2B)提示活体异物。追问病史，发病前曾直接饮用山泉水。予以预约经纤支镜冻取，患者因症状明显拒绝等待遂转回我院。既往史无特殊；入院查体：体温36℃，呼吸22次/分，心率77次/分，血压140/87mmHg，表情焦虑，全身皮肤无淤斑、淤点，全身浅表淋巴结未触及肿大，肺部未及明显干湿罗音，心浊音界不大，心律齐，腹部查体未见异常，双下肢无水肿。辅助检查：入院查血常规提示：WBC 4.55×109/L，Neu63.9%，凝血及肝肾功能未见明显异常。查体:生命体征平稳，表情焦虑，浅表淋巴结无肿大，肺部未及干湿啰音，全身皮肤未及皮下结节，余查体未见明显异常，诊断考虑：气道活体异物；予以利多卡因局部雾化麻醉后经口纤支镜下异物钳夹，夹取过程中活体曾蠕动落入主支气管，随咳嗽涌出后异物夹快速夹住并拖拽出，送检微生物室鉴定考虑活体异物水蛭(图3)。术毕生命体征平稳，症状迅速缓解，出院后随访无特殊不适。

图1 病程中两次CT检查对比

图2 病程中两次喉镜检查对比A:2020-11-12; B:2020-12-10

图3 活体异物水蛭

讨 论

气道异物临床上并不少见，患者常有明确误吸病史并多表现为急症，而病史不明确者常导致误诊、误治。异物类型多种多样，相关报道甚多[1]，但活体异物极为罕见，常因饮用污染水源或农作时误吸导致发病[2]。该病例来自农村，有饮用山泉水病史，结合病史及相关检查确诊为活体异物水蛭，且该活体异物寄生于患者体内长期生存而致病，严重时可危及生命。

水蛭俗称蚂蝗，是一种吸血的环节软体动物，多见于溪水、池塘、泉水等地，其产卵期为6～10月，孵化后平均每月可增长2cm以上，呈褐色，与陈旧血凝块颜色相近。头部有吸盘，吸血后呈红褐色，具有抗凝血活血而表现为出血[3]。也可表现为阵发性咳嗽、声嘶，容易误诊为咳嗽变异性哮喘[4]；该患者于秋冬季节发病，病程两月，推测患者劳作饮用山泉水中含孵化幼虫，贴附于声门附近，反复出现咳嗽，胸部CT未能及时发现(图1A)，考虑与早期虫体较小，且未吸血时形态不易辨认有关，本例在初次喉镜检查误认为是少许附着血凝块未引起重视，导致了诊治的延误。随着其吸血长大，体积增大，导致咳嗽、声音嘶哑、消瘦、气促症状加重，其症状可突发突止，考虑与其体积状态及附着部位相关，复查胸部CT发现长条状肿物(图1B)；此时若进一步行CT三维重建亦有助于尽早明确诊治[5]。最终该病例复查喉镜确认为活体异物。活体异物除导致声嘶、气促外，严重时可导致窦道形成[6]，应尽早取出。

水蛭含有较为充足的水分，其吸血容积可达到自身体积的7～8倍，故电子支气管镜下冷冻法去除气道异物不失为一种有效的检查方法[7]，但费用较高，有一定损伤气管的风险；气管切开取出异物成功率高，但因其创伤性临床尽量避免。纤支镜配有冷光源，具有可曲性，目前有三爪钳、网套、鼠齿钳等多种异物钳，使得异物取出成为可能性。曾有病例报道在七氟醚全身麻醉下经支气管镜取出活体水蛭[8]。结合我院现有条件，充分医患沟通后予以鳄鱼口异物钳经纤支镜钳取活体异物。予以利多卡因雾化麻醉同时使虫体浸润麻醉后附着力降低，检查过程中水蛭瞬间落入气管深部，经咳嗽涌出后迅速夹住外拉，体现了局部麻醉相比全身麻醉的优越性。但同时也提示检查过程要争取一次性成功，以免水蛭受到刺激后串入深部支气管导致手术失败。

从该病例中我们总结经验，对于不明原因咳嗽、呼吸困难患者，需加强对病史的追问，对所有异常检查结果仔细分析；提高对饮食、水源安全存在隐患地区患者可能存在活体异物的的警惕性。当考虑支气管异物时应积极行CT三维重建联合纤支镜检查尽早明确诊治。