子宫切除术后肺子宫内膜异位症1例并文献复习

张帆 吴斌 方威 吴玮 刘潇

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMs)是指子宫内膜上的腺上皮细胞和间质细胞出现在除子宫腔以外的其他部位，例如盆腔、肾上腺、肺，甚至是中枢神经系统。它是一种依赖雌激素的常见临床妇科疾病，子宫内膜异位症的症状与患者的月经周期密切相关。肺子宫内膜异位症(Pulmonary Endometriosis，PEM)的发生罕见，子宫次全切除后发生PEM则更为罕见。本报道为我院1例因子宫腺肌病，行子宫次全切除术后6年出现PEM的病例，并分析相关文献资料进行讨论，旨在拓展思路，降低漏诊误诊率。

临床资料

患者，女性，45岁，因突发痰中带血3天入院。患者于2020年4月26 日来我科就诊。既往孕1产1，曾流产3次。2014年曾因月经量过多，在我院妇科行腹腔镜子宫次全切除保留子宫颈，术后病理：子宫腺肌病，子宫平滑肌瘤，分泌期宫内膜。术后患者月经停止。此次就诊前4月体检结果提示胸片未见异常，血AFP、CEA指标正常，妇科B超提示宫体已切除，残余宫颈无异常，双卵巢未见明显异常。此次入院前3天无明显诱因下出现痰中带血，色鲜红，量不多，无明显血凝块，后检查胸部增强CT提示(图1，图2)：左下肺外带近膈面结节灶，大小20mm*19mm，周围伴少许毛玻璃影，倾向良性病变，入院期间行气管镜检查未见异常，查体胸廓外形正常，触觉震颤正常，两肺部无干湿啰音，呼吸运动正常。在我院行胸腔镜下，左肺下叶结节楔形切除手术，术中见左肺下叶一外观偏红色结节，质地韧，存在少许波动感，手术楔形切除左肺下叶肺结节，术中快速病理，提示倾向良性病变，考虑子宫内膜异位症。术后病理检查：①大体：部分肺叶切除标本，切面被膜下见一灰黄色肿块，大小1.7cm×1.5 cm×1.5 cm，略呈透明状，质地中等，中央囊性变，界限清楚(图3)。②镜下所见：肺实质内见异位的子宫内膜腺体及间质(图4)，腺体呈增生反应，上皮呈假复层排列，无明显异型(图5)，间质细胞为小梭形或小圆形，伴水肿及出血。免疫组化示子宫内膜腺体CK7(+)、ER(+)(图6)、PR(+)、TTF-1(-)，间质细胞ER(+)、PR(+)、CD10(+)。病理诊断为左肺下叶肺结节符合子宫内膜异位症。随访患者6个月，未发现复发迹象。

图1 术前胸部CT纵隔窗 图2 术前胸部CT肺窗 图3 肿块位于肺被膜下，颜色灰黄，界限清楚 图4 肺实质内见异位的子宫内膜腺及间质，HE×40 图5 内膜腺体呈增生反应，间质水肿，HE×100 图6 内膜腺体及间质ER(+)，IHC×100

讨 论

一、PEM的分类和发病机制

PEM分为胸膜型和肺实质型[1]。胸膜型PEM发病的机制可能是体腔上皮化生或异位种植的结果，而肺实质型PEM被认为是子宫内膜颗粒通过血行或淋巴系统从盆腔脏器扩散后，被肺的血管网过滤功能捕获，一般发生在手术或分娩后[2]。本文病例患者曾行腹腔镜子宫次全切除，且患者曾流产三次，其PEM的发生考虑与患者手术史有关，系血行播散所致。

二、PEM的临床症状

常见的症状包括月经性咳血[3]、月经性气胸[4]、月经性血胸[5]。综合文献复习，这些症状常出现在月经前和月经开始时，症状在月经结束时缓解或停止，这与月经周期时间密切相关。PEM症状发生与否及症状的轻重取决于病变累及肺组织的部位、面积大小。本文病例患者卵巢功能正常，卵巢规律的分泌激素影响肺内异位子宫内膜导致患者出现咳血症状，但该患者在子宫次全切除术后无正常月经来潮，故该患者未表现出月经性咳血。

三、PEM的CT表现

综合文献资料，PEM的CT表现无特异性，常见的CT表现以肺内渗出型和结节型为主。渗出型表现为斑片状，类似大叶性肺炎，有含气支气管气征，形成脓腔，酷似干酪性肺炎；结节型表现为孤立的类圆形，一般边缘光滑，无分叶和毛刺，可呈空洞样或囊肿样改变，增强呈均匀强化，以右侧单个病灶居多。病变靠近胸膜可出现气胸，液胸改变，但均无特征性。因病灶与月经周期有关，故胸部CT扫描动态观察，经期CT显示渗出明显或有增大改变，月经期后复查可发现病灶可自行小时或者大部分消失，病灶范围大小随月经周期而改变是本病的特征。

四、PEM的病理特点

异位的子宫内膜组织在微观上含有4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及出血[6]。PEM病理改变与宫腔内子宫内膜相同，受卵巢激素的调控，呈现周期性的增殖和分泌改变，随卵巢激素水平提高内膜增殖变厚，并随激素水平的降低而脱落出血。综合文献复习，病变肺组织病理中找到子宫内膜基质和腺体是诊断的金标准。

五、PEM的生化检查

到目前为止，尚无生化指标对诊断及监测EM的病情进展十分有价值[7]。

六、PEM的诊断要点

PEM因首诊医师一般不是妇科医师，对子宫内膜异位症的认识不足，导致首诊误诊率较高，PEM在确诊前常被误诊为肺部炎症，肺部脓肿，肺结核等。结合文献资料，总结诊断要点如下：①咳嗽、咳血等呼吸道症状是否与月经周期有关尤为重要；②单次影像学虽无特异性，但动态观察胸部CT的改变可发现与生理周期有关；③部分PEM患者有子宫手术史，如刮宫、流产等；④经皮肺穿刺活检或纤维支气管镜检查如能取到病变组织则能直接确诊，但支气管镜检查的诊断率很低，因为大多数肺子宫内膜异位症的病例涉及远端肺实质，而不是支气管的黏膜[8]。

七、PEM的治疗

PEM的治疗，主要包括激素治疗、外科治疗和中医治疗。①内科治疗的目的是阻断雌激素对异位子宫内膜的作用，GnRH类似物或达那唑为首选药物，但激素治疗的副作用较大，部分患者难以接受，且停药后存在复发的可能；②中医治疗：国内卜德艳[9]、陈芷玲[10]报道了中医治疗PEM取得了满意的疗效；③外科手术治疗对于一些局限于单个肺叶的外周型肺结节型PEM尤为适合，此类病变在胸腔镜下行肺结节楔形切除术或肺段切除术就能达到根治切除的效果，此类手术创伤小，手术安全性高，可作为首选治疗方法。在对于病变局限于单个肺叶但不适宜行肺结节楔形切除或肺段切除的病变，可以考虑行肺叶切除。而对于一些肺部病变范围广，不局限一个肺叶的病变，手术切除创伤较大，对肺功能影响大，笔者认为此类患者可首选内科保守治疗或中医治疗，如保守治疗失败则最后考虑手术治疗。

综上所述，PEM罕见，临床上容易误诊，育龄期和绝经期女性均可发病，发病机制至今尚未完全明确，仔细询问病史和症状是否和月经周期有关，同时结合ct检查有助诊断，诊断的金标准为病理检查，发现病变组织中同时存在内膜基质和腺体，在治疗上可选择诊断性内科保守治疗、中医药物治疗和手术治疗，预后良好。在肺优势部位的结节型PEM可首选手术治疗楔形切除或肺段切除肺部结节病灶，以在短时间内达到明确诊断及切除病灶的目的。