床旁超声与床旁X线在呼吸机相关性肺炎早期诊断中的应用比较

典万康 付守芝

呼吸机相关肺炎(VAP)是ICU中最常见的院内感染[1]。研究表明，机械通气超过48 h，有10%～20%的患者会发展为VAP[2]。随着医疗技术的发展，VAP的病理、生理学都得到了更深入的阐释，但在诊断、预防和治疗策略方面仍存在诸多争议。在VAP患者中，早期的诊断、抗生素的应用与VAP的预后具有明显的相关性[3]，然而抗生素的滥用又带来了细菌耐药和菌群失调。因此，早期、准确的诊断使得VAP既可以得到及时治疗又能避免抗生素的滥用，减少耐药菌的出现。

诊断VAP主要依靠临床表现、影像学表现、支气管肺泡灌洗液培养以及生化标记物，其中病原学培养为金标准[4]，但其临床的可操作性、便利性仍受到不少制约。诊断VAP的主要影像学手段仍是CT和床旁X线。随着医疗技术的发展，床旁超声被更多的应用重症临床，越来越多的重症医师具备床旁超声资质，可以利用超声的无创、无辐射、可反复检查的特性来诊断肺部疾患，且相关研究发现肺部超声诊断肺炎的准确性高于胸部X线[5]。本研究旨在比较床旁LUS与床旁X线在不同时间段发现VAP影像学的阳性率，依据其时效性，找到一种更适合临床检测VAP的影像方法。

资料与方法

一、 临床资料

研究纳入 2018 年 6 月至 2020 年 6 月我院ICU收治的插管并进行呼吸机辅助或控制呼吸的患者，所有患者≥18周岁，接受呼吸机通气治疗超过48 h。排除社区获得性肺炎(经临床、影像学确诊)、胸部外伤或胸部手术(包括胸壁置管)、孕妇及其他不适合入组的患者。ICU遵循VAP标准预防，其中包括使用密闭式吸痰系统，定期口腔护理，使用质子泵抑制剂，预防应激性溃疡，床头抬高30°。所有患者在怀疑呼吸机VAP的当天同时行床旁LUS和胸部X线检查,如两者结果存在差异性或均不能明确肺炎，则在转运呼吸机的帮助下行肺部CT检查，同时入组的患者在第三天、第五天复查床旁LUS及胸部X线并记录，评价床旁LUS与胸部X线结果的差异性，所有患者经纤支镜取标本进行培养，培养结果为参照标准，参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》进行诊断 ，若最终不能确诊或者住院期间死亡的患者排除出组。

二、 方法

床旁LUS采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪进行检查，采用低频探头(2～5 MHz)，必要时采用高频探头(5～8 MHz)获取更详细的图像。安静状态时,患者取坐位或俯卧位,以腋前线、腋后线为界,将每侧肺脏分成前、侧、后 3 个区域、 每个区域分上下两部分,探头与肋骨垂直,分别对双侧肺脏的每个区域进行扫查。观察 A线、B 线、胸膜下肺实变、肺泡间质综合、胸腔积液,其中 A线为正常肺组织的影像,B线、胸膜下实变、肺泡间质综合征出现其一均提示患者存在肺炎(图1)[6-7]。通过两个具备床旁超声资质且有经验的医师共同确认。床旁X线的结果由专业资质的影像学医师进行判读。

图1 A显示为正常A线；B显示为B线；C为胸腔积液；D显示为碎片征

三、 统计学分析

获得数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料以n和%表示;样本行配对卡方检验。分别计算不同时间段床旁LUS和床旁X线对VAP诊断的阳性率。以P<0.05有统计学意义。

结 果

研究期间符合入组条件的使用呼吸机辅助呼吸的病人315人，符合研究条件的确诊VAP患者48人，其中男性患者28例， 女性患者20例，年龄21～94(68.1±11.4)岁。根据《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》确诊的患者中，床旁LUS在第一天、第三天、第五天发现肺部阳性表现的分别为34例、39例、41例，床旁胸部X线则为 19例、32例、40例(见表1，2，3)。

表1 床旁LUS及床旁X线第一天检查结果

从统计学结果看，床旁LUS的阳性率70.8%，床旁胸部X线的阳性率为39.6%明显低于床旁LUS，且差别具有统计学意义(P=0.003)

表2 床旁LUS和床旁X线第三天检查结果

从统计学结果看，床旁LUS阳性率81.2%明显高于床旁胸部X线的阳性率(66.7%)，检查结果具有统计学意义(P=0.049)

表3 床旁LUS和床旁X线第五天检查结果

从统计学结果看，床旁LUS阳性率85.4%与床旁胸部X线的阳性率83.3%基本相当，且差别没有统计学意义(P=1.000)

讨 论

VAP具有较高的发病率、致死率，既增加患者痛苦，也浪费医疗资源，及早诊断 VAP 显得尤为重要。目前国内外学者都在积极研究早期诊断VAP的方法，区乐等的研究表明血清PCT联合简化CPIS评分可以用来早期诊断VAP[8]。在CPIS评分表中，影像学采用胸部X线进行评分。在ICU中，床旁X线由于方便快捷，多用于VAP的早期筛查、诊断，但其敏感性较低。胸部CT成像具有良好的直观性，且图像质量清晰易于判断。但也存在着需要运送病人、辐射暴露和无法进行频繁的重复评估。

床旁LUS在评估急性呼吸困难、心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、肺炎和气胸方面已被证明比床旁X线更敏感[9]。本文的研究结果显示，在VAP确诊的早期，床旁LUS较床旁X线更易发现VAP的影像学证据，而随着病情的发展，两种检查方法的差异性并不大，这可能与呼吸机相肺炎的组织学特点有关。首先，VAP病灶多累及双肺，尤其以下叶的多发病灶多见，可能是由于呼吸机的正压通气使得病原体沿气管、支气管播散导致。VAP可同时出现不同级别的组织学支气管肺炎表现，随着炎症沿着支气管的蔓延，必然出现通气的不足。床旁LUS可以通过不同的影像学表现来分辨：不规则的间断B线可能预示着早期的间质性炎症[10]。肺实变或者半实变则显示为与呼吸同步的高回声线状/树状支气管征[11]。

在实际工作中经常遇到肺部CT及床旁LUS已发现有肺实变的炎症，在胸部X线中未见显影，早期病变时更为明显。其原因可能是胸部X线显影时，将胸部的组织重叠在一起，纵隔、膈肌等组织可将部分肺部病变掩盖[12]。随着VAP病情的发展，肺部炎症扩散，肺部X线的阳性率明显上升，故后期床旁LUS与胸部X线发现病灶的比率并无明显差别。

肺实变并不是VAP的特异性表现。在进行有创机械通气患者中，床旁LUS经常检测到肺下叶的实变，表现出良好的敏感性。除了肺部感染，胸腔积液、肺出血、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等均可导致肺实变或肺不张[13]，出现与VAP炎症性肺实变相类似的床旁LUS征象。因此，床旁LUS肺实变并不是诊断VAP的特异性征象。在整个研究过程中，所有确诊VAP的患者均需结合患者的体征、病原学检查结果。

床旁LUS的准确性也依赖于操作者的熟练程度。目前我国的重症医生越来越多的接受系统化的床旁即时超声(POCUS)的培训，重症医师可以在床边快速检查患者，对急性病人，如肺炎，肺水肿，气胸等情况可以更快的得到识别、治疗。对于个别肥胖、皮下气肿或者胸部敷料过大的患者，床旁LUS难以发挥优势，此时非接触的检查方式如X线、CT则更有优势。

综上所述，床旁LUS相对于床旁X线可以更早的发现VAP的影像学表现，其快速、可重复、廉价、安全的特性尤为突出，通过对ICU患者进行每日LUS监测，可以提高检查对VAP诊断的特异性。结合病原学检查，可以早期敏感的抗生素，从而控制感染的发展，减少抗生素的过度使用。