快速现场评价技术在指导儿童重症肺炎支气管肺泡灌洗后续诊疗价值的初步评价

刘翔腾 王桂兰,2 黄娟 林嘉镖 容嘉妍 王冰洁

儿童重症肺炎的高病死率及各种后遗症，为社会家庭及患者本人都带来沉重的负担[1-2]。支气管肺泡灌洗技术，能在直视下将气道分泌物充分吸引，迅速改善通气，其疗效明显优于传统的气管导管内吸痰[3]。但支气管肺泡灌洗术在获取患儿的病原相关信息方面的作用有限，无法迅速地指导患儿后续治疗。快速现场评价(Rapid on site evaluation，ROSE)技术，在取样现场对患者标本进行快速染色后，通过显微镜观察，迅速对样本作出评价和判读，达到指导病人后续诊疗的目的。鉴于此，本研究对行支气管肺泡灌洗术的重症肺炎患儿行ROSE技术指导后续诊疗，观察该技术在儿童重症肺炎中的应用价值，以期为临床医师在重症肺炎患儿的诊治中寻找一种快速、有效的检查手段提供方向。

资料与方法

一、研究对象

前瞻性选取2018年1月至2021年2月于广东省中山市博爱医院儿科收治的重症肺炎患儿作为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[4]中重症肺炎的诊断标准；(2)入住 PICU后6h内行气管插管呼吸机辅助通气；(3)年龄1个月～14岁；(4)经得家长知情同意。排除标准:(1)有支气管镜检查禁忌证：① 合并严重哮喘发作期间；② 严重肺动脉高压；③ 出血倾向及血小板明显减少；④ 有休克等生命体征极不稳定的严重衰竭患儿。(2)家长不同意参加本研究。共纳入240例，入选病例根据家属是否同意行支气管肺泡灌洗及ROSE技术分为三组：1)对照组40例：应用广谱抗生素抗感染及对症支持治疗；2)单纯灌洗组100例：在常规治疗的同时患儿行气管插管机械通气后12 h内行支气管肺泡灌洗术；3)灌洗+ROSE组100例：在单纯灌洗组处理的基础上同时行ROSE技术的病原意向性诊断指导后续临床治疗。本研究获得中山市博爱医院伦理委员会批准，且在征得患儿监护人知情同意下进行。

二、观察指标及评价标准

治疗前后两小时血气分析，治疗前及治疗后5d血清C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)水平及胸片/胸部CT情况；应用价值评估指标：PICU住院时间、平均住院天数、抗生素使用天数、抗生素使用种类、医疗费用、住院期间真菌定植率、死亡率；疗效评估：治疗2周后评估疗效：显效:患儿临床症状及体征完全消失，肺部X线或CT影像显示病灶全部吸收；有效:患儿临床症状及体征基本消失，肺部X线或CT影像显示病灶基本吸收；无效:患儿临床症状及体征无变化，甚至患儿病情加重，肺部X线或CT影像显示炎性反应病灶未被吸收或有增加。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

三、治疗和操作方法

1.支气管肺泡灌洗术：采用Olympus外径2.8mm/4.0mm支气管镜进入气道，在气管支气管黏膜局部病变明显(充血、水肿、糜烂等)的部位，予37℃生理盐水0.5～1mL/(kg·次)进行灌洗治疗，每个部位重复2～3次。

2.ROSE技术:行支气管肺泡灌洗的前，将镜头操作至影像学检查提示的病变明显的叶段支气管，轻柔送入防污染毛刷，行病灶部位刷检并制片。

四、刷检标本的处理及结果判读

1.显微镜采用Olympus CX31；染色液为迪夫快速细胞染色液A/B液(珠海贝索生物技术有限公司提供)；

2.由经过ROSE技术严格培训的医生按照《诊断性介入肺脏病学快速现场评价临床实施指南》[5]完成制片-染色-判读；

3.根据指南[5]中ROSE的意向性病原学诊调整抗生素使用情况，其中提示细菌感染者维持原抗生素治疗；提示病毒感染者停用抗生素；提示支原体/衣原体感染者加用红霉素静滴；提示真菌感染者加用广谱抗真菌药(大扶康)抗真菌感染，同时完善G试验及GM试验；提示结核感染者与完善T-spot检查及PPT检查，治疗暂不变。各组病人均于入院3～5天左右根据痰/肺泡灌洗液病原学以及药敏试验结果，阳性者调整为针对性的敏感抗生素，阴性者停用原广谱抗生素，根据血清呼吸道病毒及肺炎支原体、衣原体抗体检测，增加相应抗病毒及抗肺炎支原体、衣原体治疗。

五、统计学方法

结 果

一、三组患者基础资料的比较

240例患儿全部完成临床研究，三组患儿在性别、年龄、入院前病程、小儿危重病例评分(PCIS评分)[6]比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 三组患者基础资料的比较

二、三组患者治疗前后相关指标的比较

治疗前三组患者各住院相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后(即吸痰/支气管肺泡灌洗后)2 h三组患者各住院相关指标较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后单纯灌洗组及灌洗+ROSE组的PaO2、PaO2/FiO2水平较未灌洗组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各指标较对照组均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而治疗后单纯灌洗组及灌洗+ROSE组之间各住院相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2，3)。

表2 三组患者治疗前后血气分析指标的比较

表3 三组患者治疗前后炎症指标的比较

三、三组患者应用价值指标的比较

单纯灌洗组及灌洗+ROSE组的PICU住院时间、机械通气时间、住院天数、医疗总费用、死亡率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，单纯灌洗组及灌洗+ROSE组的总有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，灌洗+ROSE组的抗生素使用天数、抗生素使用种类、住院期间真菌定植率均显著低于对照组及单纯灌洗组，而对照组与单纯灌洗组的抗生素使用天数、抗生素使用种类、住院期间真菌定植率比较差异无统计学意义(P>0.05)，单纯灌洗组与灌洗+ROSE组的PICU住院时间、住院天数、医疗总费用、总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，三组死亡率比较无统计学差异(P>0.05)(见表4)。

表4 三组患者应用价值指标的比较

讨 论

2015年我国5岁以下儿童中，死于肺炎者约16800人[7],相比于普通肺炎,儿童重症肺炎的死亡风险更高[8-10]。因此做好重症肺炎的早期诊断、早期合理有效的治疗才能有效控制病情的进展、降低死亡率、改善预后。支气管肺泡灌洗可在直视下对呼吸道深部的分泌物进行冲洗并充分吸引，迅速接触阻塞气道，避免了吸痰管吸痰的盲目及低效率；亦可进一步取深部分泌物进行化验检查，避免了上气道的定植菌的干扰，近年来，在儿童呼吸系统疾病的诊治中应用广泛[11-14]。本研究中三组患儿治疗前各项呼吸功能指标无明显差异，治疗后呼吸功能均有所改善，但单纯灌洗组及灌洗+ROSE组患儿的PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，PaCO2明显低于对照组，这与之前国内外相关的报道[15-16]情况类似，提示支气管肺泡灌洗治疗，有助于改善患儿的呼吸功能。支气管肺泡灌洗治疗过程中，能够直接对病变部位进行探查、注射药物和灌洗，可以将局部的分泌物彻底吸引清除，其相关炎症因子亦随之清除[17-18]。本研究进一步提示，治疗后2 h检测两组试验组患儿血清WBC、CRP、PCT、IL-6均明显低于对照组，与国内外学者报道一致[19-20]。提示支气管肺泡灌洗可明显减轻儿童重症肺炎患儿的全身炎症反应。

支气管肺泡灌洗治疗虽然有助于改善患儿的呼吸功能，但无法准确地指导后续治疗。目前，临床医生多依赖呼吸道标本培养、抗原抗体检测、病理检查或二代基因测序，获取患儿病原学信息来指导重症肺炎患儿的后续诊疗，但这些方式有一定滞后性，均不能完全满足临床快速、精准治疗的需求，在标本检查结果出来前只能采用经验性治疗，容易造成抗生素滥用，从而导致患者真菌定植率增加，加重了病人的心理及经济负担。因此，临床上迫切需要一种即时性好，不滞后，指导性强，且让临床医生直接参与的检查手段。ROSE技术通过支气管镜介入手段获取患者呼吸道标本，由临床医生现场在显微镜下获取标本信息，快速指导临床诊疗，其即时性及直接性特别适合儿童重症肺炎的诊疗需求[5]。冯靖等[5,21]研究显示 ROSE的结果与术后组织病理学结果的符合率将近100%，在结核病方面约70%，在真菌方面临床符合率也能超过90%。胡旭钢等[22]通过对56 例经内科胸腔镜诊断的结核性胸膜炎患者的临床资料分析，发现内科胸腔镜联合ROSE技术可以明显缩短胸腔镜下胸膜活检次数，减少操作时间，具有良好的临床应用价值。ROSE的优点在临床实践中可表现在[23]:(1)提高其标本取材的阳性率；(2)减少过度操作;(3)指导标本的进一步处置和特殊检查；(4)通过意向性诊断，为早期治疗提供客观依据。卢瑞华等[24]研究发现儿童肺炎支原体肺炎(MPP)的ROSE表现有其特异性，其对MPP的诊断及治疗具有重要的参考价值。本研究在重症肺炎患者行支气管肺泡灌洗同时，完善ROSE技术，根据ROSE的病原意向性诊断结果，快速指导临床抗生素的使用，结果显示，单纯灌洗组与非灌洗组在抗生素使用天数、抗生素使用种类、住院期间真菌定植率等指标上无显著差异，考虑与支气管肺泡灌洗术在获取患儿的病原相关信息方面的作用有限，无法更准确地指导患儿后续治疗有关。而灌洗+ROSE组的抗生素使用天数、抗生素使用种类、住院期间真菌定植率等指标显著低于单纯灌洗组及对照组，说明ROSE提供的病原意向性诊断，对后续治疗有一定的指导意义，能大大减少重症肺炎患者的抗生素使用天数及抗生素使用种类及住院期间真菌定植率。

综上所述，虽然ROSE的应用在改善重症肺炎患儿的血气、炎症指标、疾病转归、PICU住院时间、机械通气时间、住院天数、医疗总费用等指标方面无显著作用，但可作为支气管肺泡灌洗术的补充手段，在行支气管肺泡灌洗术后应用ROSE技术指导后续治疗，快速地为临床医师对后续诊疗提供有意义的病原学方向，在减少抗生素的使用天数及使用种类，减少住院期间真菌定植率有重要意义，为抗生素的合理应用提供参考手段。但鉴于ROSE技术在儿科的应用仍处于起步阶段，本研究为单中心研究，研究病例数偏少，ROSE技术在儿科的临床应用价值有待于进一步多中心、大样本研究验证。