血清肌钙蛋白Ⅰ、炎性因子及早期预警评分在重症肺炎患者预后评估中的意义

张玲琴 黄杨 王倩梅 徐云云

重症肺炎病情进展快，常累及多个器官，严重者可危及患者生命[1]。而早期准确评估重症肺炎疾病进程对于针对性方案的确定及预后转归具有重要意义。心肌肌钙蛋白I(cTnI)在心肌损伤的预测中具有重要价值[2]。文献报道显示[3-4]，cTnI在小儿肺炎、新型冠状病毒肺炎等多种危重疾病中异常升高。而重症肺炎随着疾病的进展会诱发全身炎症反应综合征[5-6]，为此，炎症因子的监测不仅有助于临床评估病情，更可以判断病人的预后和转归。改良早期预警评分(MEWS)在危重症患者死亡风险评估中效能显著，可能早期识别病人潜在的病情变化[7]。本研究对126例重症肺炎患者血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及MEWS评分变化的监测，探讨其在重症肺炎预后评估中的价值，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2019年1月至2019年12月在我院治疗的重症肺炎患者126例，男性81例，占64.29%，女性45例，占35.71%，男女比例=1.8 ∶1.0，年龄47～80岁，平均年龄(68.42±5.79)岁。纳入标准：(1)符合中国医师协会急诊医师分会制定的《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[8]中重症肺炎相关标准；(2)神志清楚，无精神障碍史；(3)自愿参加本研究。排除标准：(1)病例资料不完整者；(2)同时合并有严重的心、脑、肾、血液系统或恶性肿瘤者；(2)免疫抑制疾病者；(3)外伤感染者、凝血功能障碍者；(4)无自知力，不能配合者。

二、方法

随访入组对象28d的生存情况，分成存活组86例，死亡组40例。研究对象入住重症病监护室时即开始收集生命数据，如：体温、心率、血压、呼吸频率及血气分析等指标。

于清晨空腹抽取静脉血3mL，离心分离血清(3 000r/min)。分别于确诊当天(第1d)、第3d、第5d检测患者各指标血清水平变化。cTnI采用酶联免疫吸附法(ELISA)法，MK3酶标仪曲线定量测定血清cTnI水平，正常值≤0.1 mg/mL。应用ELISA法测定血清IL-6、IL-10的水平，应用免疫比浊法测定CRP水平，仪器购于日立公司，试剂盒购于武汉默沙克生物科技有限公司；应用放射免疫分析法检测TNF-α水平，试剂盒购于泉州市睿信生物科技有限公司，操作参考试剂盒说明书。

MEWS评分标准参考文献[9]进行评价，分数范围0～15分。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者血清cTnI变化

存活组患者第1d、第3d、第5d血清cTnI水平均低于死亡组(P<0.01)。且随着住院时间延长，存活组cTnI逐渐下降，死亡组cTnI逐渐上升(见表1)。

表1 两组患者血清cTnI水平变化

二、两组患者血清炎症因子水平动态变化

存活组患者第1d、第3d、第5d血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于死亡组(P<0.05)。且随着住院时间延长，存活组IL-6、IL-10、TNF-α、CRP逐渐下降，死亡组逐渐上升(见表2)。

表2 两组患者血清炎症因子水平变化

三、两组MEWS评分比较

存活组MEWS评分为(2.81±0.93)分，死亡组MEWS评分为(7.06±1.28)分，存活组MEWS评分显著低于死亡组(t=21.095，P<0.001)。

四、MEWS评分与病亡率的关系

随着MEWS评分的增加病亡率上升(χ2=26.752，P<0.001)，7～9分和10～15分病亡率高，分别达80.00%、85.71%(见表3)。

表3 MEWS评分与病亡率的关系

五、血清cTnI、炎性因子、NWES评分与重症肺炎预后的相关性

血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及NWES评分与重症肺炎预后呈显著相关(P<0.01)(见表4)。

表4 血清cTnI、炎性因子、NWES评分与重症肺炎预后的相关性

六、血清cTnI、炎性因子与NWES评分在重症肺炎预后评估中的价值

各指标联合检测在预测重症肺炎患者死亡敏感性明显高于单独检测(P<0.01)(见表5)。

表5 血清cTnI、炎性因子与NWES评分在重症肺炎预后评估中的价值

讨 论

老年重症肺炎多病情危重、进展迅速、预后差[10-11]，是导致老年患者病亡的重要因素之一。cTnI是特异性心肌损害的指标[12]。重症肺炎病人受呼吸面积减少等因素影响，对心肌细胞产生损伤，加速心肌死亡，严重者可诱发心力衰竭[13-14]。本研究中，与存活组相比，死亡组第1d、第3d、第5d血清cTnI水平均更高(P<0.05)。分析原因可能是与持续缺氧状态或炎症反应、心血管功能障碍加重等有关。表明血清cTnI水平可作为重症肺炎病情预后的指标之一。重症肺炎发病过程中不仅有抗炎因子大量存在，还有促炎因子的大量释放，二者共同作下引起病情加重[15-16]。本研究发现，存活组患者第1d、第3d、第5d血清IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平均低于死亡组(P<0.05)。Pearson相关显示，IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平与重症肺炎病的预后呈显著相关，提示检测各细胞因子水平变化可以有效评估重症肺炎病人的预后。近年来，MEWS评分在急危重症病人的预后评估中发挥较好的效能[17]。王力鹏等[18]报道显示，MEWS评分可以很好地预测急诊重症加强治疗病人的死亡风险。本研究中，与存活组相比，死亡组MEWS评分更高，病亡率随MEWS评分的升高而上升，与以往研究结果一致[19]。提示可应用MEWS评分监测重症肺炎病人的严重程度，分数越高预示着病亡率越高。

重症肺炎可诱发肺部组织换气异常，导致组织出现持续加重的缺氧、CO2潴留等多种不良反应，引起肺部微循环高压，局部小动脉痉挛抽搐，致使心脏负荷压力增大，进而引发心衰[20]。同时，因机体存在细菌、病毒及其分泌的内、外毒素导致机体免疫及防御系统的过度激活，体内释放大量的细胞因子，产生细胞因子级联反应，进一步影响心肌功能，加重病情。IL-6是典型的促炎因子，在多种危重症患者中异常升高，在预测患者预后中有较好的临床价值[21]。IL-10由B细胞刺激激活，可抑制免疫应答及多种促炎因子的分泌[22]。TNF-α是一种典型的促炎因子，在机体发生严重应激反应时会大量释放。CRP是一种急性蛋白，当机体受到应激损伤时其血液中CRP水平迅速升高，且不受免疫抑制剂、抗炎药等的影响[23]。同时CRP 能与真菌、细菌等微生物结合，具有促炎作用[24]。当发生细菌感染后，在IL-6、TNF-α等因子刺激下，CRP 生成量增加，在36～50 h 可达峰值[25]。

存活组血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平及MEWS评分均低于死亡组，且各指标与重症肺炎预后均具有显著的相关性，表明各指标高低也提示预后是否良好。进一步检测，预测重症肺炎患者死亡的ROC曲线显示，不同时间点预测重症肺炎患者死亡的AUC、灵敏度、特异度均不同，表明血清细胞因子及MEWS评分能够较好地判断重症肺炎病情程度，在预测病亡风险中发挥重要作用。而联合各指标后，可以将重症肺炎预后评估的敏感性和特异性大大提升。

综上所述，血清cTnI、IL-6、IL-10、TNF-α、CRP水平及MEWS评分能够早期预警重症肺炎患者病情程度，能够作为评估重症肺炎预后的敏感指标。