二氧化碳冷冻法联合支气管镜下高频电刀、球囊扩张治疗良性气管狭窄的疗效

任静 吕莉萍

良性气管狭窄是指气管、主支气管因良性病变引起的狭窄，可导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至窒息死亡。临床中引起良性气管狭窄的病因较多，包括支气管结核、肺移植术后、气管插管、结节病、造口术后、支气管袖状切除术等，严重影响患者的身体健康[1-2]。传统外科手术治疗良性气管狭窄，主要通过手术切除狭窄段气道治疗患者。临床中对于并发呼吸衰竭的危重症病例，多采用外科切除方案治疗患者，但手术创伤较大，术后具有较高的并发症风险，限制了手术切除方案的应用。近年来，随着支气管镜、介入治疗技术的不断发展，对于良性气管狭窄多采用球囊扩张、高频电刀等疗法治疗患者，具有快速、简便、安全的特点，能够有效重建气道管径，改善患者的临床症状[3-4]。但治疗中使用的机械牵拉、热消融等技术容易引起气道出血、撕裂、医源性损伤等不良事件，导致瘢痕狭窄发生，增加复发风险，影响疗效。二氧化碳冷冻法对含水量少的软骨等组织的损伤较小，能够减轻手术操作对气道组织的刺激，减少瘢痕组织、肉芽增生[5-6]。为了探讨更加高效的治疗方案，本文就二氧化碳冷冻法联合支气管镜下高频电刀、球囊扩张治疗良性气管狭窄的疗效进行了探索。

资料与方法

一、临床资料

选取医院2017年3月至2019年3月收治的良性气管狭窄患者82例，回顾性分析患者的临床资料。纳入标准：①经支气管镜检查、确诊为气道中瘢痕组织、肉芽增殖引起的良性气管狭窄；②均行支气管镜下介入治疗；③患者同意配合研究。排除标准：①严重器质性功能障碍，如慢性心力衰竭、肾功能衰竭等；②合并自身免疫性疾病；③凝血功能障碍；④气管软化型狭窄；⑤恶性肿瘤；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦气管骨化病、复发性多软骨炎等非瘢痕病变引起的气道狭窄；⑧1个月内有呼吸衰竭病史；⑨临床资料缺失；⑩中途退出病例。根据不同治疗方案将其分为两组，每组41例。

二、方法

患者术前禁饮禁食6h，常规消毒铺巾，指导患者取仰卧位，经全身静脉麻醉后采用支气管镜(型号BF-260；Olympus公司；日本)行介入治疗，治疗期间严密监测患者生命体征指标变化，予以吸氧支持。具体方法如下：①高频电刀治疗：采用高频电发生器(Saber2400；ConMed公司；美国)及配套电凝探头、圈套器治疗患者，经支气管镜活检孔将电刀插入支气管，直抵病灶处，由浅及深，每次入深约5mm，持续4s，反复操作，直至狭窄解除或肿物基本低平、无凸起为止，如肿物基底微小，可借助电套圈器实施游离操作，利用异物钳回收肿物、坏死物，如游离坏死物或肿物体积过大，无法顺利通过活检孔，可连同支气管镜同步取出。②球囊扩张治疗：采用气管球囊(型号5833、5855；Boston Scientific公司；美国)及配套高压枪泵治疗患者，经支气管镜活检孔将适宜球囊插入，送抵气道狭窄段中心处，使用枪泵选择3～5个大气压(1个大气压为101.325kPa)，压力由低到高逐一增加，持续扩张1～3min，扩大支气管径，以支气管镜恰好能通过管腔为宜，如患者能够耐受治疗，可重复治疗3～5次。③二氧化碳冷冻法治疗：使用冷冻机(型号；北京库兰K320型 )及配套软式可弯曲冷冻探头治疗患者，冷源为液态二氧化碳(CO2)，探头直径分别为2.4mm和1.9mm，探针末端长度为10mm，冷冻探头温度最低为-89℃。治疗时经支气管镜活检孔将冷冻探头插入气道，使探头金属末端处于病灶表层，或深入病灶中，与支气管镜远端相距约0.5～1cm，利用探头侧壁或顶端对病灶展开冷冻操作，待探头顶端形成冰球后，持续冷冻1～2min，各点反复冻融、冻切2～3次，对于较大病灶可设置数个冷冻点，直至可见病灶被彻底冷冻去除为止。治疗前在气管镜下充分清除气道坏死物、痰液，其中对照组仅采用支气管镜下高频电刀、球囊扩张治疗，先使用高频电刀解除狭窄，再使用球囊扩张狭窄局部。观察组在此基础上联合二氧化碳冷冻法治疗，在扩张气道狭窄处后，使用冷冻法去除病灶。治疗后根据患者病情调整治疗频率，由初始的1次/周调整为1次/2周、1次/月，直至病情稳定为止。

三、观察指标

1 一般资料

比较两组患者的一般资料，包括性别、年龄、病因。

2 治疗效果

治疗后3个月根据患者气道狭窄再通效果评价疗效：①缓解：患者临床症状消失，管径恢复到原有直径的2/3或2/3以上；②部分缓解：患者临床症状得到改善，管径恢复到原有直径的1/3～2/3；③无效：患者临床症状无改变，管径或腔内病灶未发生变化，或改变<1/3，总有效率=(①+②)/41×100%[7]。

3 临床症状

评价治疗前和治疗后3个月患者的呼吸困难、气促症状，参照改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)[8]评价患者的呼吸困难症状：0级：患者仅在剧烈活动时会伴有呼吸困难症状(记0分)；1级：患者在平地快步行走，或爬小坡时出现气促(记1分)；2级：在平地行走时速度与同龄人相比较慢，或因气促需要停下休息(记2分)；3级：在平地行走100m，或行走数分钟后续停下喘气(记3分)；4级：因伴有明显呼吸困难症状而无法离开房间，或换衣服时出现气促(记4分)，得分越高提示患者呼吸困难症状越严重。根据美国胸科协会的气促评级标准[9]评价患者的气促症状：0级：正常(记0分)；1级：快步气促(记1分)；2级：平常速度步行气促(记2分)；3级：平常速度步行因气促而停止(记3分)；4级：轻微活动即气促(记4分)，评分越高表明气促症状越严重。

4 肺功能

采用日本MINATO公司提供的 AS-407型肺功能测试仪检测患者治疗前和治疗后3个月患者的肺功能指标水平，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒钟用力呼吸容积比用力肺活量(FEV1/FVC)。

5 并发症发生率

统计并发症，包括出血、支气管痉挛、咽喉疼痛、低热。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

两组的一般资料比较无明显差异，具有可比性(见表1)。

表1 一般资料对比

二、治疗效果

观察组疗效高于对照组(见表2)。

表2 治疗效果对比[n(%)]

三、临床症状

治疗前，两组的呼吸困难、气促症状评分比较无明显差异，治疗后，观察组呼吸困难、气促症状评分低于对照组，治疗后两组的气促、呼吸困难症状评分低于本组治疗前(见表3)。

表3 临床症状评分对比

四、肺功能

治疗后，观察组的FVC、FEV1、FEV1/FVC改善效果高于对照组(见表4)。

表4 肺功能指对比

五、并发症发生率

两组并发症发生率比较无明显差异(见表5)。

表5 并发症发生率对比[n(%)]

讨 论

良性气管狭窄病因复杂，患者常伴有肉芽肿形成、瘢痕挛缩情况，部分患者合并气道塌陷、气管软化问题。传统的外科手术治疗方案手术风险较高，创伤较大，对医师的操作技术具有较高水平的要求，且患者术后容易出现吻合口瘢痕狭窄等不良事件，影响治疗效果[10-11]。近年来，支气管镜下介入疗法已成为治疗良性气管狭窄的可行方案[12-13]。冷冻法、球囊扩张和电刀等热消融手段均为治疗患者的常用方案，但瘢痕治疗仍是良性气道狭窄治疗的关键问题[14]。目前高频电刀主要用于治疗瘢痕、肿瘤引起的气道狭窄，设备简单，治疗迅速，但可能会引发出血、气道内燃烧、气道穿孔等风险事件，且术后瘢痕狭窄复发风险较高。因此有必要探讨更加高效的治疗方法。

本次研究结果显示，治疗后两组患者的气促、呼吸困难症状评分均明显降低，其中观察组上述症状评分低于对照组，疗效高于对照组，说明两组采用的治疗方案均可有效缓解患者的不适症，但观察组改善效果更佳，疗效更加卓越。分析后可知，球囊扩张操作简单，主要通过扩张气道狭窄处促使气道再通，但对气道狭窄长度较长、重度气道狭窄、病程较长的患者，疗效有限，治疗后容易出现病情反复问题。高频电刀主要借助双极探头和电流释放的瞬间高热，直接作用于狭窄处，清除肿物，解除狭窄，但对气道组织的损伤较大，术后容易再发瘢痕狭窄，影响远期疗效。而冷冻法治疗，能够利用冷冻探头前端产生的低温效应，杀伤病灶组织细胞，减少了热消融治疗对气道组织产生的损伤，促进了黏膜组织再生，但在实际应用中冻融起效缓慢，手术操作时间较长，无法快速解除气道狭窄，在重度气道狭窄病例中的应用效果有限。观察组通过联合上述三种介入疗法，能够根据患者病情，在早期使用高频电刀解除狭窄，后续使用球囊扩张、冷冻法，治疗患者，提高了治疗的针对性和有效性，从而收获了更加理想的治疗效果。

高频电刀、球囊扩张作为支气管镜下介入治疗气道狭窄的有效方法，具有微创、操作便捷、安全的特点，能够快速解除患者呼吸困难、胸闷、气促等症状，但对充血水肿、支气管结核仍处于溃疡坏死状态等炎性气管狭窄病例的疗效较差，容易引发出血问题，且预后存在较高的再狭窄风险，影响机体通气效果[15]。本文中治疗后两组的FVC、FEV1、FEV1/FVC均得到明显提升，其中观察组上述肺功能指标水平高于对照组，表明两组采用的治疗方案均可明显改善患者的肺功能，但观察组肺功能改善效果更加理想。研究后发现，高频电刀会通过将电能转换成热能，在热效应的作用下电凝清除肉芽及干酪样坏死组织，促使气道恢复通畅。但在实际应用中气管狭窄常伴发炎性反应，部分病变具有不均匀性、混合型、多段性特点，限制了高频电刀、球囊扩张手段的使用。且气道在遭受大面积电灼后，容易出现黏膜及黏膜下纤维化，破坏支撑软骨，而在球囊扩张刺激下，会加剧黏膜肉芽组织增生，增加气道狭窄复发风险，影响气道通气效果。而联合二氧化碳冷冻法治疗患者对气道组织产生的损伤较小，减少了黏膜肉芽组织增生，为气道通气功能良好恢复创造了有利条件，改善了患者的肺功能。

本次研究结果显示，组间并发症发生率对比未见显著性差异，表明观察组采用的治疗方案并未显著增加患者并发症发生风险，安全性可靠。分析后发现，冷冻法主要利用产生的高压CO2气体，在病灶局部形成-80℃的低温区域，促使病灶组织内的水分子迅速洁净、溶解，阻碍局部血流，诱导病灶组织细胞坏死、凋亡，加快增生瘢痕、肉芽组织坏死脱落，并未对气道黏膜组织产生明显刺激。本文中观察组患者治疗后未见气胸、大咯血、纵隔气肿、支气管穿孔、窒息等严重并发症发生，患者均可耐受治疗，无需特殊处理，术后患者即可自行恢复。

结合本次实践内容和结果发现，在良性气管狭窄的治疗中应用二氧化碳冷冻法联合支气管镜下高频电刀、球囊扩张方案具有下述优势：①能够结合患者实际病情，在不同治疗阶段选择相适应的方法治疗患者，提高治疗的有效性；②减轻高频电刀、球囊扩张治疗对黏膜组织产生的刺激，减少肉芽组织增生，防控气道再狭窄发生；③能够明显促进气道通气功能恢复，有效改善肺功能；④操作简单，使用便捷，对患者的创伤较小，安全性良好。临床中为了保障手术效果，还应注意下述事项：三种介入疗法联合治疗，镜下操作的时间较长，会对患者的耐受性产生一定程度的影响，因此对于术中易大出血、以糜烂溃疡为主的病例，建议给予患者分次治疗，首先使用高频电刀去除坏死组织，维持气道通畅性，待溃疡局部减轻后，再使用球囊扩张、冷冻法治疗患者。此外，本次研究也存在选取标本数较少、未就治疗次数对疗效的影响进行分析、未研究联合治疗和单项治疗的差异等不足，在后续的研究中有必要加大样本选取量，就上述问题展开更加深入的分析，提高研究的全面性。

综上所述，给予良性气管狭窄患者二氧化碳冷冻法联合支气管镜下高频电刀、球囊扩张治疗能够明显改善患者的临床症状，促进患者肺功能恢复，提升疗效，安全性较好，具有重要的临床应用价值。