淀粉酶测定法对误吸的诊断价值

温业良 李时悦 李敏菁 赖其廷 叶志坚

误吸是指进食到口咽部的食物或返流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部。误吸分为显性误吸及隐性误吸[1]，临床上隐性误吸多见，而且判断困难，容易漏诊及误诊[2]。电视透视检查、纤维内镜吞咽评估这两项检查是目前诊断误吸的“金标准”[3]，这两种方法能观察正在发生的误吸过程，但对于既往已经发生的误吸，不能确诊，而且一定需要患者长时间配合，所以目前很少应用于临床。寻找有效的标记物确定误吸，是目前的热点。ɑ-淀粉酶测定是目前国内外报道新方法[4-5]，但报道研究的病例数少，缺乏临床统计意义。为更了解该方法诊断价值及缺陷，我们进行了本研究。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年1月至2020年11月，佛山市第一人民医院呼吸内科、神经内科、颅脑外科、鼻咽放疗科住院患者及门诊正常体检健康人为筛选人群。

1.误吸组：共121例，其中男性89例(73.6%)，女性32例(26.4%)，年龄29～84岁，平均(62.36±11.96)岁。入选标准：根据曲红铮等研究提出误吸的诊断标准[6]，内镜下支气管腔内见食物残渣残留，确定患者存在误吸。

2.对照组：共63人，其中男性46例(73.0%)，女性17例(27.0%)，年龄23～83岁，平均(59.68±12.87)岁。入选标准：包括检查身体健康的正常人11人，无消化系统疾病病史的肺部微小结节者52人。

3.排除标准：误吸组及对照组入组人群排除生命体征不平稳，不能耐受支气管镜检查、存在支气管镜检查的禁忌症[7](如：大咯血或严重出凝血功能障碍、慢性肾功能不全、严重高血压、严重心律失常、左心功能不全、严重的电解质异常、主动脉夹层破裂)、拒绝支气管镜检查的患者、精神疾病患者。

二、方法

1.术前准备 研究经医院医学伦理委员会审批备案同意后，所有入组人群术前均行血常规、凝血功能、免疫三项、心电图、胸部影像学检查。术前禁食4 h以上，禁水2 h以上。术前均签署知情同意书。内镜医生均有该内镜检查临床经验10年以上。

2.下呼吸道分泌物标本的收集 使用奥林巴斯160、260电子内镜及系统或纤维支气管镜(宾得)检查，所有内镜术前均消毒，吹干。误吸组及对照组人群术前、术中上心电监护，使用芬太尼0.001～0.002mg/kg[8]或者舒芬太尼注射液0.03～0.06ug/kg合并咪达唑仑注射液0.05～0.08mg/kg[9]镇痛、镇静。行电子支气管镜检查，利多卡因表麻，进入声门下4cm前不要负压吸引，用鞘管(奥林巴斯小探头外鞘管 K-201)及注射器吸取右下叶开口分泌物5～10mL,放置无菌干净容器保存。若患者气道无分泌物，于右肺下叶行肺泡灌洗(灌洗方法：用内镜前端嵌入右肺下叶开口，37℃生理盐水注入段或者亚段，每次注入后即负压吸引，每次25～50mL,总量100mL)[10]，支气管肺泡灌洗液收取10～20mL，放置无菌干净容器保存。通过上述方法收集深部分泌物及灌洗液定义为分泌物原液。

3.分泌物原液预处理：由于分泌物原液容易堵塞生化分析仪，需要处理。取2mL分泌物原液，用灭菌注射用水倍数稀释。37℃水浴、震荡、过滤膜过滤、低温离心。取上层清液备用。记录耗时。

三、测定

取分泌物原液处理后的上层清液行淀粉酶检测，使用强生4600生化分析仪检验，期间可能需要反复稀释，测得结果乘以稀释倍数。记录所得的淀粉酶测定值及耗时。根据文献资料标准[4]，将淀粉酶水平>150IU视为阳性，记录数据。

四、统计学处理

结 果

一、两组性别、年龄对比见表1。

表1 误吸组与对照组一般资料比较

二、淀粉酶水平

淀粉酶水平通过正态性检验，两组数据均不服从正态分布，同时存在≤30IU/L这类半定量资料，故采用秩和检验进行分析。误吸组的平均秩次为121.15，对照组为37.47，得出淀粉酶水平在误吸组与对照组中明显不同(P<0.001)，有统计学意义。

三、使用淀粉酶测定法在误吸组与对照组的结果(见表2)。

表2 两组人群淀粉酶测定结果的对比[n(%)]

根据方案，将淀粉酶水平>150IU视为阳性[4]，行卡方检验，P<0.001。

四、诊断效能

通过ROC曲线对该方法的诊断效能进行检测。ROC曲线结果如图所示，淀粉酶测定法的诊断曲线在参考线以上，曲线下面积为0.955。其敏感性88.43%，特异性98.39%，阳性预测值99.07%，阴性预测值81.58%(见图1)。

图1 淀粉酶测定法的ROC曲线

五、检测时间 (取到下呼吸道分泌物原液后开始计算)

淀粉酶测定法+标本处理时间

耗时平均约为202.68±38.62min。

讨 论

误吸是临床的常见病，正常人防止误吸的保护机制包括大脑控制的吞咽反射及气道的自我保护反应[11]。误吸大部分为内科的急症、重症，潜在风险高，特别是长期卧床的患者，病死率高[12]。由于误吸特别是隐性误吸判断困难[13]，所以能够尽最快速度早期确诊，早期治疗，对临床患者预后有极大的价值。

根据(表1)，在误吸组与对照组一般资料无统计学差异情况下，本研究发现下呼吸道分泌物淀粉酶水平在误吸组与对照组不同，根据秩和检验结果，误吸组淀粉酶水平明显比阴性对照组高，考虑正常人群，下呼吸道淀粉酶水平极低，而误吸时，食物刺激引起淀粉酶分泌，分泌的淀粉酶与食物残渣一起误吸入下呼吸道有关[14]。

本研究将淀粉酶水平>150IU视为阳性[4]，得出误吸组阳性率为88.43%，对照组为1.61%，得出该方案敏感性88.43%，特异性98.39%，假阳性率1.61%，假阴性率11.57%(见表2)。本研究得出的结果阳性率88.43%与郑业勤文献报道诊断误吸阳性率83%的结果差别不大。

根据ROC曲线，淀粉酶测定法的诊断曲线在参考线以上，曲线下面积为0.955比较接近1，考虑其诊断效能较高。通过ROC曲线统计发现，淀粉酶测定法其阈值156IU/L时诊断的阳性率最高，与郑业勤报道的150IU/L有差别[4]，考虑为文献的入组病例数较少有个关。而另外与陆芹芹报道的阈值120IU/L差别较大[11]，考虑该文献报道的入组患者均为ICU患者而且入组人数较少，与本研究入组病例为普通病房患者性质差别较大有关。

但淀粉酶测定法缺点同样明显，标本处理及检测时间长，平均200 min以上；另外灌洗液浓度也难标准化；灌洗液体量对结果影响明显[15]；第三其标本一定需要稀释、过滤，特别是下呼吸道分泌物过滤时间长，次数多，流程多，否则粘稠的痰液容易堵塞检测生化分析仪器探针孔，造成机器故障，甚至损坏等[15]。以上均导致淀粉酶测定法临床开展困难，所以其作为误吸的标记物也有明显局限性。

综上所述，本研究发现淀粉酶测定法敏感性及特异性高，但缺点也明显，临床上难开展。下一步可考虑改进检测方法或检测方向，如淀粉酶的底物淀粉的定性测定为临床提供新方向。