安氏II2错牙合畸形颞下颌关节位置与形态的相关性分析

潘 旭，倪霄风，夏衣旦·艾合买提江，张明欣，赵冠茹

(新疆医科大学1第一附属医院口腔正畸科，2附属口腔医学院，乌鲁木齐 830054)

颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)因其解剖结构的特殊性使其结构和功能与牙合发生着密切的关系。上下颌骨位置关系及牙齿咬合接触关系的异常，可引起髁突及关节窝形态和位置的变化,因而认为错牙合畸形极易诱发颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)[1]。安氏II2作为临床中较常见的错牙合畸形之一，因其上颌前牙内倾闭锁性的深覆牙合使下颌处于被动性的长期后缩，髁突向后移，继而关节窝、髁突、关节盘三者之间的位置关系及形态结构发生改变。其中髁突-关节盘位置与TMD关系密切，髁突后移和关节盘前移是一个重要致病因素[2]，但就安氏II2错 牙合畸形患者髁突位置（LR）与形态相关性研究较少。本研究通过影像学层面上的测量分析安氏II2错牙合畸形LR与形态之间的相关性及性别差异，探明其咬合关系对颞下颌关节的影响，从解剖学上理清其发病机制。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年1月－2020年2月初次就诊于新疆医科大学第一附属医院口腔正畸科的成年患者75例(女性40例，男性35例)，纳入标准：年龄(18～25)岁，牙列完整(第三磨牙除外)，无缺失牙、多生牙；安氏分类为安氏Ⅱ2分类(SNA＜82°，SNB＜78°，3.5°＜ANB＜5°)；一侧磨牙关系为远中关系(远中尖对尖至完全远中)，另一侧磨牙关系为中性关系；切牙直立或直立偏向舌倾(U1-FH＜110°)；.前牙覆 牙合>3.5 mm；张口运动正常、无关节疼痛史及弹响；无不良口腔习惯，无外伤史，无正畸、正颌治疗史。

1.2 研究方法

1.2.1 颞下颌关节的CBCT拍摄方法 所有患者均由同一位医生使用同一台仪器进行CBCT扫描，拍摄过程中患者头处自然位，正中矢状面垂直于地平面，眶耳平面与地平面平行，咬合为牙尖交错位，平稳呼吸。

1.2.2 CBCT颞下颌关节测量项目 参考以往研究，确定测量项目为关节前间隙(1)、关节上间隙(2)、关节后间隙(3)、关节窝深度(4)、髁突前后径(5)、髁突近远中径(6)、髁突倾斜度(7)，见图1、2。所有线距及角度测量均用CBCT自带软件的相关工具测量，线距测量精确到0.01 mm，角度测量精确到0.01°。所有数据均由同一位医生进行测量，间隔2 w测量1次，测量3次后取其平均值。计算LR：将髁突在关节窝中位置定义为髁突前移位，髁突后移位和髁突位置中性，并可通过以下公式计算：LR=(P-A)/(P+A)×100(P：后间隙测量值；A：前间隙测量值)。LR<-12为髁突后移位；-1212为髁突前移位。

图1 CBCT颞下颌关节测量项目1～4

1.3 统计学分析使用SPSS25.0统计软件进行分析，安氏II2患者左右两侧髁突形态和位置测量数据使用配对样本t检验，男、女组间髁突形态和位置测量数据使用独立样本t检验，LR与形态多个测量值采用Pearson相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

图2 CBCT颞下颌关节测量项目5～7

2 结果

2.1 安氏II2患者男、女性髁突在关节窝的分布75名安氏II2患者均以髁突后移为主(男性20人，女性25人)，髁突居中次之(男性14人，女性15人)，髁突前移位男性1人。

2.2 安氏II2患者颞下颌关节位置、髁突形态及性别差异比较安氏II2患者颞下颌关节位置及髁突形态在左、右侧之间差异无统计学意义(P>0.05）；安氏II2男、女性患者LR均后移(男性LR：-18.36±8.14，女性LR：-24.95±11.43),颞下颌关节位置及髁突形态在男、女性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 安氏II2患者颞下颌关节位置及髁突形态测量结果(±s)

表1 安氏II2患者颞下颌关节位置及髁突形态测量结果(±s)

测量项目关节前间隙/mm关节上间隙/mm关节后间隙/mm关节窝深度/mm髁突前后径/mm髁突近远中径/mm髁突倾斜度/。LR男性2.71±0.33 3.64±0.84 1.87±0.29 9.64±1.54 7.74±0.83 19.66±2.18 71.14±6.03-18.36±8.14女性2.51±0.54 3.38±0.94 1.51±0.42 8.87±1.43 7.88±0.71 18.10±2.68 73.16±5.60-24.95±11.43 p值0.203 0.393 0.067 0.128 0.572 0.062 0.305 0.052

2.3 安氏II2类患者颞下颌关节位置及髁突形态的相关性分析关节窝深度与髁突近远中径(r=0.330)、关节后间隙与髁突位置(r=0.737)、关节前间隙与髁突倾斜度呈正相关(r=0.262)；关节前间隙与LR呈负相关(r=-0.413)，见表2。

表2 安氏II2类患者颞下颌关节位置及髁突形态的相关性分析结果

3 讨论

TMD作为口腔常见疾病在人群中发病率高达28%～88%[3]，而牙合因素、关节负荷过重、关节解剖因素[4]是其复杂病因中最重要的因素，其中髁突与关节窝的位置关系对于TMD的诊疗具有重要的意义。TMJ作为颌面部唯一的双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性[5]，且髁突和关节窝的形态是不规则的，使用二维平面影像拍摄存在成像重叠的问题，只显示颞颌关节外1/3层面的影像[6]，难以获取理想诊断价值的关节冠状位影像[7]，锥形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)技术从三维方向上捕捉清晰的轴向、横向、全景图像并进行精确的几何测量，可靠性高，真实性好[8]，能更准确地反映关节窝-髁突-关节盘的位置关系；在解剖结构复杂的颅面骨组织成像时，有不可替代的优势，为TMJ骨性结构的研究和相关疾病的临床诊治提供了一种可靠便捷的方法。

本研究除了垂直和水平两个方向的测量之外，还使用公式计算得出LR，发现男、女性安氏II2类颏突位置均以后移和适中为主，髁突前移极少或没有，髁突后移占60%。陆兴岭等[6]发现安氏II2错牙合患者关节后间隙的均值小于个别正常牙合，髁突后移位占65.2%和70%，均与本研究结果基本一致。此类错 牙合是由于上前牙内倾，抑制下颌骨正常的生长发育，下颌前移时出现咬合干扰，髁突被迫处于关节窝后位，颞下颌关节内压力平衡失调而诱发TMD。

本研究对安氏II2患者颞下颌关节左右侧关节前间隙、关节上间隙、关节后间隙数值基本一致无差异；而张曦颖[9]研究发现不同类错牙合畸形患者左右侧颞下颌关节参数也基本一致，差异无统计学意义。本研究中双侧髁突前后径、髁突近远中径数据很接近无显著差异，两侧髁突在颞下颌关节窝内位置形态对称，而Santander等[10]使用3D建模发现髁突形态对称性达93.8%。

已有研究发现年轻成人和学龄期儿童不同性别的髁突体积和表面积差异无统计学意义[11-12]；有研究指出男女性之间的髁突形态存在差异[13]。宋政律等[14]的研究认为安氏II2类患者中髁突主要为中位和后移位，且男性关节窝的深度、近远中径均大于女性，但髁突前后径女性大于男性。本研究发现安氏II2男性关节前间隙、关节上间隙、关节后间隙、关节窝深度、髁突近远中径均大于女性；而髁突前后径、髁突倾斜度为女性大于男性；对于LR，女性比男性更靠后，从髁突后移男女比例看也是女性居多；但所有参数进行统计分析男、女性之间无明显差异。

本研究对关节上间隙等8项测量项目进行了相关性分析，发现关节后间隙与LR呈强正相关，而关节前间隙与LR呈强负相关，由此可以在临床中根据关节前间隙或关节后间隙的大小判断LR的前后。此外，本研究还发现反应髁突形态的髁突倾斜度、髁突近远中径两个参数分别与关节前间隙和关节窝深度呈正相关，当关节窝深度越大，髁突近远中径越大，本研究中男性关节窝深度、髁突近远中径均大于女性也印证了这一点。与Yun等[15]的男性髁突近远中径和髁突轴倾角大于女性研究结果一致。虽然关节前间隙与髁突倾斜度呈正相关，本研究中男性关节前间隙比女性大，然而男性髁突倾斜度略小于女性。本研究认为关节前间隙女性虽较小，但LR女性更靠后，影响髁突倾斜度的数据。整体来看髁突倾斜度还是受关节前间隙的影响，如增加样本量可能会消除数据上的轻微差别。

综上，本研究认为髁突-关节窝位置与髁突形态具有一定的相关性，其位置的改变将影响髁突形态；女性LR后移居多，临床上对出现TMD症状的女性患者更应重视。