骶管阻滞麻醉联合复方亚甲蓝对混合痔术后恢复期镇痛效果观察

董开磊　马海涛　冯红坤　赵孟磊

【摘要】目的：探讨骶管阻滞麻醉联合复方亚甲蓝在混合痔术后恢复期镇痛效果。方法：行混合痔外剥内扎术患者80例，随机分为两组。观察组（F组）采用骶管阻滞麻醉行混合痔外剥内扎术，术毕使用复方亚甲蓝注射液于肛周3，6，9，12点位进行皮内注射封闭治疗;对照组（D组）采用骶管麻醉下行混合痔外剥内扎术，术毕不做封闭治疗。观察兩组患者术后48h内及恢复期第3～7天的镇痛效果及术后并发症并进行统计学分析。结果：两组患者术后7天内并发症差异无统计学意义（P>0.05），两组患者术后48h疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者第3～7天疼痛评分显著低于对照组（P<0.05），两组患者术后伤口愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：采用骶管阻滞麻醉联合复方亚甲蓝对混合痔手术术后恢复期具有镇痛作用，未增加术后并发症，未延迟术后伤口恢复，提高了混合痔手术患者术后恢复期舒适度。

【关键词】骶管阻滞麻醉复方亚甲蓝混合痔术后恢复期镇痛

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【DOI】

混合痔是肛肠疾病中的常见病多发病，通常选择外痔剥离内痔结扎手术治疗。由于肛门齿状线以下神经敏感，术后疼痛成为混合痔患者对手术恐惧及就医满意度低的最主要原因[1]。混合痔术后恢复期长达20余天，传统的使用麻醉镇痛泵镇痛治疗通常只在术后48小时内进行[2]。如何在更长的恢复期提高镇痛效果减少并发症提高患者满意度成为肛肠手术需要关注的问题，本研究通过采用骶管阻滞麻醉联合复方亚甲蓝的方法对混合痔手术术后恢复期镇痛作用进行研究，探讨复方亚甲蓝在混合痔手术术后恢复期的镇痛作用，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年4月至2020年10月门诊收治的80例肛肠手术患者，其主要诊断为：混合痔。所有患者循环系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能全部正常，ASAⅠ～Ⅱ级。随机将其分为观察组和对照组，各40例。观察组男21例，女19例;对照组男23例，女17例。

1.2 方法

两组患者术前禁饮禁食，入室监测血压、心率、脉搏氧饱和度，开放外周静脉，输注500ml乳酸钠林格液。取侧卧位，常规消毒铺巾。观察组（F组）采用骶管阻滞麻醉下行手术。患者侧卧位，选择骶裂孔为穿刺点，皮下局麻后垂直刺入。若不能到达骶管腔，则改变进针角度，针尖偏向头侧穿刺进入骶管腔。回抽无脑脊液，缓慢推注0.3%罗哌卡因+0.8%利多卡因混合液0.3ml/kg，待麻药起效后开始手术。手术结束使用复方亚甲蓝注射液依次对肛门周围3、6、9、12点位进行每个点位2ml复方亚甲蓝注射液皮内注射封闭治疗;对照组（D组）采用骶管麻醉下行手术，手术结束时不使用封闭治疗。

1.3 麻醉药物成分

复方亚甲蓝注射液：2%利多卡因5ml、0.75%布比卡因5ml、亚甲蓝2ml（20mg）、0.9%氯化钠注射液8ml，配成复方亚甲蓝注射液20ml。骶管阻滞麻醉药物：2%利多卡因10ml、0.75%罗哌卡因10ml、0.9%氯化钠注射液5ml，配成混合液25ml。

1.4 术后镇痛治疗

手术结束，所有患者采用皮下自控镇痛（PCSA）。镇痛药物配方：舒芬太尼3ug/kg+氯诺昔康32mg+0.9%生理盐水，混合至100ml。泵注速度：2ml/h，单次0.5ml，锁定时间15min，总输注时间持续48小时。

1.5 观察指标

（1）两组患者术后48h内及第3～7天静息状态下疼痛情况。采样VAS视觉评分法：使用疼痛评分标尺，疼痛以0～10数字表示，分值随疼痛程度不断增加。0表示没有疼痛，10表示疼痛剧烈，难以忍受。

（2）两组患者术后7天内肛缘水肿情况。水肿评分方法：0分：没有水肿;2分：出现一处水肿，水肿部位长径≤0.5cm，患者无明显不适;4分：出现一处或多处水肿，0.5cm<水肿部位长径≤1.0cm，患者伴有不适感;6分：出现一处或多出水肿，水肿部位长径>1.0cm，患者伴有较重不适感，影响活动。

（3）术后伤口愈合：肛门伤口愈合以完全上皮化为标准，计算从术后第一天至伤口完全上皮化所需天数。

1.6 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料采用（x±s）表示，两组间采用t检验比较;计数资料采用[n（%）]表示，两组间采用X 2检验比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后48h内静息状态下疼痛差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后第3～7天静息状态下疼痛，观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术7天内并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者术7天内肛缘水肿评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 两组患者术后伤口愈合所需时间天数差异无统计学意义（P>

0.05）。见表5。

3 讨论

混合痔是肛肠疾病中最为常见的多发病。其是由内痔的静脉丛吻合支与相应部位的外痔静脉丛互相融合而形成一体。主要症状有：出血、脱出、嵌顿以及疼痛，症状较重时严重影响患者的生活质量。手术治疗疗效确切，是混合痔治疗的主要方式。但肛门齿状线以下受阴部内神经支配，感觉敏锐，手术创伤可引起较强烈的疼痛。加上术后伤口为特殊部位，排便、换药、创缘水肿皆可诱发疼痛。剧烈的疼痛给患者身心带来不利影响，术后疼痛成为混合痔患者对手术恐惧的最重要的原因。

混合痔术后镇痛通常采用多模式镇痛方式[3]。本研究中手术结束后由麻醉科使用非甾体类抗炎药联合阿片类药物应用皮下自控镇痛持续时间约48小时，获得了较满意的镇痛效果。然而，自控镇痛使用时间不能太久，否则易发生非甾体类抗炎药或阿片类药物的副作用。因此，相对于混合痔术后恢复的漫长时期，常常出现镇痛不足的情况[4]。

亚甲蓝注射液通常作为一种解毒剂应用于临床，用于治疗亚硝酸盐及芳香胺类药物中毒引起的高铁血红蛋白症及延迟氰化物中毒。由于注射液为蓝色溶液，在手术中也常常被用作追踪剂，肛瘘瘘管的走向、淋巴管淋巴结的标记等。本研究中，使用了亚甲蓝具有的其他特性，即对神经末梢的可逆性损害作用，将亚甲蓝注射液与局麻药混合制成复方亚甲蓝用于混合痔手术的恢复期镇痛[5]。亚甲蓝对神经髓鞘的可逆性损害作用造成神经传导阻滞。亚甲蓝对神经组织有较强的亲和性，局部注射亚甲蓝长效止痛剂后，亚甲蓝与肛周神经组织相结合并破坏神经髓鞘，使神经传导发生阻滞，因此可以缓解混合痔手术病人术后恢复期的疼痛[6]。且亚甲蓝对神经髓鞘的这种损害是可逆的。动物实验发现亚甲蓝有很强的神经组织亲和性，并通过电镜证实了早期的神经组织破坏结果和修复后的神经组織纤维结果[7]。此外，亚甲蓝在镇痛作用起效前，约有4～6小时的潜伏期。在潜伏期内，亚甲蓝损害神经髓鞘，患者可有烧灼样疼痛。因此，临床上通常将亚甲蓝与酰胺类局麻药按照一定比例进行配置，制成复方亚甲蓝注射液。利用局麻药的神经阻滞作用，覆盖亚甲蓝的潜伏期，使患者在注射了亚甲蓝的早期感觉不到烧灼痛。亚甲蓝长效止痛剂的作用可维持约20天，贯穿了恢复期的大部分时间，减少了混合痔手术患者术后恢复期的大部分疼痛。且通过观察并未增加术后并发症的发生及未延迟术后伤口恢复。

多模式镇痛是术后镇痛发展方向，可减少并发症及药物副作用的发生。本研究中，使用复方亚甲蓝注射液在手术结束时肛周浸润注射，并联合PCSA进行术后镇痛，在术后恢复的新鲜伤口期及新生肉芽组织生成期均取得了较好的镇痛效果，并未增加术后并发症的发生及未延迟术后伤口的恢复。此外，联合使用口服镇痛药物及局部用药亦可改善术后排便及换药过程中短时刺激产生的疼痛。因此，使用复方亚甲蓝注射液术后浸润注射可作为混合痔手术术后多模式镇痛的其中一种镇痛技术在混合痔手术术后镇痛中进行开展应用。

参考文献：

[1]田振国，陈平，韩宝，周璐，李十月.我国居民肛肠疾病患病情况[C].郑州：中华中医药学会肛肠分会2015年学术年会暨全国流调行业发布会论文集，2015，10：23-29.

[2]汪晓.混合痔患者术后采用自控静脉镇痛泵的临床效果[J].医疗装备，2018，31（3）：17-18.

[3]阮剑辉，甘国胜，宋晓阳.多模式镇痛药物和技术在快速康复外科临床应用进展[J].广东医学，2020，41（23）：2402-2406.

[4]曾于恒，耿学斯.混合痔术后镇痛的研究进展[J].云南中医药杂志，2015，36（11）：73-74.

[5]张恒，林晓松.亚甲蓝在肛肠科的应用[C].第十六届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议论文汇编：400-402.

[6]周训蓉，李江萍.亚甲蓝化学、药理研究及临床应用进展[J].中国药业，2008，17（4）：62-64.

[7]刘桂才，薛振恂.亚甲蓝对大鼠眶下神经作用的实验研究[J].实用口腔医学杂志，2001，17（5）：391-393.

*通讯作者：

赵孟磊，昆明市中医医院。