经皮肾镜碎石术手术体位选择的临床研究进展

王龙刚　周伟　冯坤　王铁城　徐荣梅

【摘要】目的：探讨经皮肾镜碎石术以传统体位及改良膀胱结石位实施手术的价值。方法：选取2018年7月-2021年6月我院收治的586例拟择期开展经皮肾镜碎石术治疗的患者，依据手术时体位不同分组，采取传统俯卧位的患者纳入常规体位组，采取改良膀胱结石位的纳入改良体位组，对比不同体位开展经皮肾镜碎石术的价值。结果：改良体位组碎石手术用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了96.54%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组，且差异显著（P<0.05），两种体位均有良好的结石取净效果。结论：经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，可以同时上下联动处理肾脏铸型结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。

【关键词】经皮肾镜碎石术;手术体位;改良膀胱结石位;手术效率

【中图分类号】R699.2 【文献标识码】A 【DOI】

肾结石为泌尿系统常见疾病，其中经皮肾镜碎石术为临床应用最广泛的微创治疗策略，该手术常采取的体位包括俯卧位、侧卧位以及多种改良手术体位[1]。实践运用中发现，手术体位的改良为同时进行顺行与逆行尿路的内镜操作提供了条件，进而一定程度提高了碎石手术疗效[2]。以往临床多在俯卧位下开展手术，并相继有学者采取侧卧位、半斜卧位等体位手术，但无论何种体位，均需要先采取截石位实施输尿管镜插管，而后变换为最终的手术体位，给术者操作及护理人员术中护理均造成了不便[3]。为进一步探讨何种体位为经皮肾镜碎石术的最佳体位，本次研究分析了选择不同体位开展手术的优势及临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月-2021年6月我院收治的586例拟择期开展经皮肾镜碎石术治疗的患者，所有患者均经术前超声或造影、CT检查明确诊断，依据手术时体位不同分组，采取传统俯卧位的患者纳入常规体位组，包括男211例，女70例，年龄29-71岁，平均（45.76±2.93）岁，结石所处位置：肾盂段42例，65例为多发肾结石，其余174例均处于复杂输尿管上段;采取改良膀胱结石位的纳入改良体位组，包括男226例，女79例，年龄26-73岁，平均（45.93±2.82）岁，结石所处位置：肾盂段57例，112例为多发肾结石，其余136例均处于复杂输尿管上段。两组患者基线资料对比，差异无统计学意义性（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均于麻醉后转换为手术体位，其中常规体位组采取传统截石位，转换为俯卧位后，肾区的腹部位置将软枕垫于下方，垫高患侧腹部10-15cm，呈斜位角度为30°，软垫置于脚趾、膝盖、肘部、脸颊部位，颈部位置为中性位，软垫同时垫在胸部，以利于术中通气，双侧上肢置于软垫覆盖的手板上，保持躯干与上臂呈90°角。

改良体位组采取改良膀胱结石位手术，即侧卧位加膀胱结石位，取截石位，垫高臀部，垫高患侧肩部，倾斜身体至对侧，角度30°-45°，健侧在下，注意上肢置于搁板上层，下肢置于搁板下层，确保各肢体均在功能体位，调节手术床，伸展患侧的腰部，以便手术开展。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术指标及不同时间段的气道、腹内压力指标，其中手术指标包括碎石手术用时、碎石手术过程失血、取净结石情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS24.0统计学软件处理数据，计数资料用（n/%）表示，X 2检验，计量资料用（x±s）表示，t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者取石手术指标对比

改良体位组碎石手术用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了96.54%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组，且差异显著（P<0.05），两种体位均有良好的结石取净效果。见表1。

2.2 2组患者气道、腹内压力值对比

常规体位组在体位摆放后，气道压力明显高于术前，腹内压力也有所加大，且这一变化持续到了手术结束时（P<0.05）;改良体位组在体位摆放后气道压力与腹内压力均未发生明显改变，并且这一稳定状态持续至手术结束（P>0.05）。见表2。

3 讨论

经皮肾镜碎石术以其结石清除率高、微创性治疗等优势，目前已逐步成为大结石、肾铸型结石、多发结石等诸多复杂性结石治疗的金标准，最初手术开展时，多采取俯卧体位，该体位一直沿用至今[4-5]。手术开展时患者处于麻醉状态，体位的形态会对心肺功能产生一定影响，体位安置不合理，还存在增加手术并发症的风险[6]。随着经皮肾镜碎石术手术技术的成熟，术中体位得以不断改良，诸多新型体位在方便术中操作等方面具有一定优势，正确体位安置不但能够充分暴露术野，同时也更便于医护术中操作，除此之外，还要考虑生理代偿能力等对手术的影响[7]。

俯卧位开展经皮肾镜碎石术的应用时间最久，体位摆放后，需要在胸腹部垫软枕，以下移肾区至肋下，该体位充分暴露了腰经皮肾穿刺区，手术时入路部位为前后肾段动脉与肾后组盏分界，该区域被定义为无血管区，于该体位下手术可以有效减少术中失血[8-9]。尽管如此，俯卧位仍存在一定的不足之处，麻醉状态下，机体代偿功能受到影响，在受到刺激后机体自我调节机能受到抑制，导致血液循环系统无法维持稳定性，出现血压、气道压力、腹腔压力变化的情况，本次研究中，常规体位组在体位摆放后，气道压力明显高于术前，腹内压力也有所加大，且这一变化持续到了手术结束时（P<0.05），进一步证实了该观点。

基于此，本次研究中经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，研究结果显示：改良体位组碎石手術用时（35.26±5.94）min，碎石手术过程失血（52.45±11.52）ml，并达到了100%的取净结石率，上述指标中碎石手术用时、碎石手术过程失血均少于常规体位组（P<0.05）。分析其原因：改良膀胱结石位即侧卧位加膀胱结石位下，经皮肾镜加经尿道输尿管镜能够同时上下联动处理肾脏铸型结石。此外，在肾脏穿刺时，更方便人工肾积水，镜头同时可以进入肾盂、肾盏，部分患者还可以清楚观察到穿刺针、钩状导丝引入肾盏内，可以同时双镜上下联动处理肾脏结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。对于部分肾脏上盏残余结石患者而言，无需再次穿刺通道，由于对于部分经皮肾手术患者，肾盂开口寻找较为困难，该体位利于肾盂开口的暴露，以改良膀胱结石体位开展手术，可以逆行置入内支架管，并快速安置内支架管，为手术进行提供了体位便利条件[10]。进一步对比术中气道、腹内压力发现，改良体位组在体位摆放后气道压力与腹内压力均未发生明显改变，并且这一稳定状态持续至手术结束（P>0.05），提示改良膀胱结石位减少了对腹腔、胸部的压力，术中体位翻转、搬动减少，因此气道压力、腹腔压力也更为稳定，对于减少术后并发症的形成具有积极影响。

综上所述，经皮肾镜碎石术以改良膀胱结石位实施手术，可以同时上下联动处理肾脏铸型结石，提高手术效率，节约手术时间，减少手术风险。

参考文献：

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