腓肠肌腱膜松解治疗慢性足底筋膜炎

杜 瑞，邓明明，付炳金，杨佳林，赵永杰，朱晓东，孙广超

（滨州医学院附属医院足踝外科，山东滨州 256603）

跖筋膜是皮下组织与足跟脂肪垫深层下覆盖足底结构的一种广泛、多层次的纤维腱膜。其中央部起自跟骨结节内侧突远端，腱膜纤维向远端扩展至5个跖趾关节下形成束带。强韧的隔膜将跖腱膜分为内侧束、中间束和外侧束［1］。外侧束附着于跟骨结节外侧突的近端，近端纤维与跟骨骨膜相混合，后者也与跟腱远端扩张部混合。足底筋膜炎是常见的足部疾病，发病率为8%～21%，40～60岁中年人最易发生。发病的因素有年龄增大、身体肥胖、长时间站立及负重行走等［2］。约10%的患者未行正规治疗，从而转变为慢性足底筋膜炎，严重时影响患者的正常工作和生活［3］。慢性足底筋膜炎的治疗方案包括：口服非甾体抗炎药、局部理疗、足部肌肉训练、跟腱及跖腱膜牵拉锻炼、体外冲击波治疗（ESWT）、痛点注射糖皮质激素、超声引导下糖皮质激素局部注射、富血小板血浆（platelet rich plasma,PRP）、跖腱膜切断术和腓肠肌腱膜松解手术等［4-6］。本科应用腓肠肌-比目鱼肌腱膜交界处进行腱膜松解术治疗慢性足底筋膜炎，并与保守治疗相比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）在足跟内侧结节起至跖腱膜起点以远2～3 cm范围内疼痛，晨起或者长时间休息后负重行走最初几步时感觉足底疼痛，疼痛可能在继续活动后减轻甚至完全缓解，长距离行走后又可出现疼痛或症状加重，符合临床诊断标准；（2）经保守治疗超过12个月，临床效果不佳；（3）患者治疗意愿强烈，能够较好配合治疗、观察和随访，并均在治疗前签署知情同意书。

排除标准：（1）足底脂肪垫病变、跟骨高压症、跟骨骨髓炎、跟骨结核、糖尿病足、足部软组织条件差等非跖筋膜炎原因引起的疾病［7］；（2）曾行跖腱膜松解手术或曾行其他足跟部外科手术；（3）伴有心肺等其他系统严重疾病，不能耐受治疗；（4）伴有马蹄内翻足、高弓足、跟行足等足部畸形；（5）不配合治疗、不能定期随访。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年4月—2019年3月本科收治患者的临床资料，共40例患者符合上述标准，纳入本研究。依据治疗前医患沟通结果，将患者分为两组。手术组20例行腓肠肌腱膜松解术治疗，保守组20例行体外冲击波联合非甾体抗炎药物治疗。两组患者术前一般资料见表1，两组性别构成、年龄、侧别、体质指数（body mass index,BMI）和病程的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经滨州医学院附属医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 治疗方法

手术组：硬膜外或全身麻醉满意后，消毒铺无菌巾，按术前标记行长约2 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，注意保护腓肠神经。在腓肠肌-比目鱼肌腱膜融合处上方2 cm横行切开腱膜。背伸踝关节至最大位置，使腓肠肌向近端回缩，达到最大松解程度。冲洗切口检查有无活动性出血，关闭切口，无菌敷料包扎。术后弹力绷带加压、冰块冷敷可减少出血、减轻肿胀。

保守组：使用体外冲击波治疗（ESWT），患者取舒适体位，非麻醉情况下根据足部X线片及痛点位置确定治疗部位，使用电磁式体外冲击波治疗仪（购自深圳市新元素医疗技术开发有限公司，型号：XYS.GU-1D），在痛点涂抹耦合剂，冲击波治疗仪探头在痛点以频率8 Hz，冲击压力210～315 Pa进行治疗，每次冲击2 000次，每3 d接受一次治疗，5次为一个治疗疗程［8］。治疗后配合口服非甾体抗炎药物，2次/d，口服7～10 d。

1.4 评价指标

记录手术组手术时间、切口长度、术中出血量，以及两组治疗期间不良反应和并发症。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国骨科足踝协会 （American Orthopaedic Foot And Ankle Soci⁃ety,AOFAS）后足与踝评分、踝关节背伸活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期结果

40例患者均顺利完成各自治疗。手术组切口长度平均（2.25±0.44） cm，失血量平均 （5.60±2.39）ml，手术时间平均（10.50±3.59）min，术中无神经损伤等严重并发症发生；术后无复杂性局部疼痛等，切口均一期愈合。保守组有1例患者治疗期间出现皮肤轻微麻木不适，未予特殊处理，8周后症状自行改善。保守组行体外冲击波治疗后即可活动；手术组麻醉恢复后即离床活动，不限制活动，术后2周切口皮肤愈合后，开始向心性牵拉腓肠肌、下地负重行走，术后3周开始正常体育锻炼。

2.2 随访结果

40例患者均获得完整随访，平均随访（15.12±4.71）个月。两组患者随访过程中无再次外伤、无再次行返修手术或改行其他手术者。

两组患者随访资料见表2。与治疗前相比，手术组治疗后行走第1步的VAS、AOFAS评分和踝背伸ROM持续改善，不同时间点间差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前相比，保守组治疗后1个月时行走第1步VAS评分显著减少（P<0.05），AO⁃FAS评分和踝背伸ROM显著增加（P<0.05）；与治疗后1个月相比，末次随访时保守组行走第1步VAS评分再次显著增加（P<0.05），AOFAS评分显著下降（P<0.05），踝关节背伸ROM无显著变化（P>0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_43_207_2112_720_2179.pngVAS评分（分）images/BZ_43_720_2112_1103_2179.pngimages/BZ_43_1103_2112_1425_2179.pngimages/BZ_43_1425_2112_1938_2179.pngimages/BZ_43_1938_2112_2274_2179.pngimages/BZ_43_207_2246_720_2313.pngimages/BZ_43_720_2246_1103_2313.pngimages/BZ_43_1103_2246_1425_2313.pngimages/BZ_43_1425_2246_1938_2313.pngimages/BZ_43_1938_2246_2274_2313.pngimages/BZ_43_720_2380_1103_2447.pngimages/BZ_43_207_2380_720_2447.pngimages/BZ_43_1103_2380_1425_2447.pngimages/BZ_43_1425_2380_1938_2447.pngimages/BZ_43_1938_2380_2274_2447.pngAOFAS评分（分）images/BZ_43_207_2514_720_2580.pngimages/BZ_43_720_2514_1103_2580.pngimages/BZ_43_1425_2514_1938_2580.pngimages/BZ_43_1103_2514_1425_2580.pngimages/BZ_43_1938_2514_2274_2580.pngimages/BZ_43_207_2647_720_2714.pngimages/BZ_43_1103_2647_1425_2714.pngimages/BZ_43_1425_2647_1938_2714.png0.769<0.001images/BZ_43_1938_2647_2274_2714.png踝背伸ROM（°）images/BZ_43_720_2647_1103_2714.pngimages/BZ_43_720_2781_1103_2848.pngimages/BZ_43_1103_2781_1425_2848.pngimages/BZ_43_207_2781_720_2848.pngimages/BZ_43_1425_2781_1938_2848.pngimages/BZ_43_1938_2781_2274_2848.pngimages/BZ_43_207_2915_720_2982.png治疗前末次随访治疗前末次随访治疗前末次随访images/BZ_43_720_2915_1103_2982.pngimages/BZ_43_1425_2915_1938_2982.png0.473<0.001 4.95±1.05 0.60±0.59 51.35±11.04 94.05±2.08 11.00±2.86 21.05±2.79 4.70±1.12 4.10±0.91 52.30±9.15 70.50±6.94 10.95±2.86 11.55±2.18 0.952images/BZ_43_1103_2915_1425_2982.pngimages/BZ_43_1938_2915_2274_2982.png

治疗前两组间VAS、AOFAS评分和踝背伸ROM的差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1个月，手术组VAS、AOFAS评分和踝背伸ROM均优于保守组，VAS评分的差异无统计学意义（P>0.05），但AOFAS评分和踝背伸ROM的差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，手术组VAS、AOFAS评分和踝背伸ROM均显著优于保守组（P<0.05）。

末次随访时手术组患者无足弓塌陷、提踵力量下降等并发症发生，疼痛症状明显改善，同时因为踝关节背伸的角度的增加从而改善了足踝功能，临床疗效显著。

3 讨论

体外冲击波疗法自上世纪90年代后期开始用于慢性跖腱膜炎的治疗［9］，此疗法基于震波碎石技术，用有力的震波击碎组织瘢痕，促进新生血管增殖、局部血运增加，加快局部炎症的消退，促进炎性腱膜的愈合。应注意体外冲击波疗法的禁忌证包括任何类型的血友病、凝血障碍疾病、恶性肿瘤及骨骺未闭［10］。同时，治疗过程中必须严格把握冲击波频率、冲击压力、频次、间隔时间及治疗疗程，要求操作者具备丰富的经验。

随着认识的不断深入，Hicks报道了跖腱膜的“卷扬机效应”：跖筋膜与跖趾关节相连接，足趾的背伸会导致跖筋膜的紧张，因此跖筋膜在后半段步态相中发挥了重要的作用。跖腱膜切断手术方式包括近端跖腱膜切断术、跖腱膜微创切断术，但仅适用于近端跖腱膜炎患者。临床研究表明跖腱膜完全切断破坏了足的正常生物力学结构，导致步行无力、足外侧柱不稳和跟骰关节疼痛［11～13］。近年有学者报道腓肠肌松解术在治疗足底筋膜炎尤其是慢性跖筋膜炎中取得了不错的效果。从解剖学上分析，跟骨位于跖腱膜与腓肠肌跟腱之间，发挥籽骨的作用，腓肠肌挛缩引起跟腱紧张性增加，跖腱膜过度牵拉，在跟骨附着点处跖腱膜发生慢性损伤。目前认为腓肠肌挛缩可导致足部多种疾病，如常见的平足症、跖痛症、跟痛症、外翻等，因此松解腓肠肌显得尤为重要［14～15］。腓肠肌松解手术应用较多的主要有以下四种：PMGR、Strayer、Bau⁃mann和Vulpius术式［16］。不同的术式需在腓肠肌中间、近端和远端不同部位进行手术，分别是针对腓肠肌内侧头腱膜、腓肠肌腱膜、腓肠肌前方肌膜和腓肠肌-比目鱼肌腱膜交界处进行松解［17］。相关文献报道腓肠肌腱膜松解术后的并发症发生率较高，Rush等［18］认为腓肠肌腱膜松解术后的并发症发生率较高，系由于切口靠近腓肠神经，神经损伤为此种治疗方式的主要并发症。本研究在术前常规行腓肠神经超声定位并进行标记，术中注意保护腓肠神经，随访中未见有腓肠神经损伤并发症发生。有文献报道切口位于小腿中下段，可能会影响美观［19］，本科目前可在关节镜下行腓肠肌腱膜松解术，微创切口，效果满意，但随访时间短，具体临床疗效还需进一步随访。

本研究采用腓肠肌腱膜松解术治疗慢性足底筋膜炎，其优势在于：（1）操作简单、并发症更少，本研究过程中未出现瘢痕增生、伤口不愈合、伤口感染、腓肠神经损伤等并发症的发生。同时，切口微创，不影响美观；（2）术中仅用尖刀切断腓肠肌-比目鱼肌腱膜交界处腱膜，并不伤及肌肉，不存在术后肌腱愈合的问题，不影响步态及提踵力量；（3）术后不需要制动，麻醉恢复后即离床活动，术后3周就可以恢复正常体育活动，对工作、生活影响较小；（4）保留了足的正常生物力学结构，术后无足弓塌陷、足外侧柱不稳、跟骰关节疼痛等并发症发生。同时，增加了踝关节背伸角度，改善踝关节功能，疼痛症状明显缓解，临床效果显著。

综上所述，对于慢性足底筋膜炎的患者，采用腓肠肌腱膜松解可获得较好的临床效果，值得在临床上推广。