超声引导膝关节腔注射对患者满意度、关节功能和生活质量的影响

吉冬梅，徐小青，史传岗

作者单位：226600 江苏 南通大学附属海安医院骨科（吉冬梅）、疼痛科（徐小青、史传岗）

现代医学快速发展，强调改善患者诊疗体验以及提高诊疗质量的重要性［1］。现代医院管理制度要求使用患者满意度数据来帮助确定医院的诊疗水平和服务能力［2］。患者在有创和微创治疗后的满意度是重要的参考标准之一。

关节不适是门诊就诊的常见病症之一，且在过去的20年中，膝关节疼痛和症状性膝骨关节炎的患病率不断上升［3］。其中许多患者需要行关节腔内注射以缓解症状。与采用体表解剖定位行膝关节、肩关节、腕关节腔类固醇注射相比，超声引导行类固醇关节腔内注射在准确性、疼痛缓解程度和关节功能恢复方面都有显著的优势［4］。课题组之前也做过超声引导的膝关节的相关治疗研究［5］，只是到现在为止还没有研究评估超声引导关节腔注射治疗后对患者的满意度的影响。

本研究旨在观察超声引导膝关节腔内类固醇注射的成年患者在治疗后近期和远期体验相关的满意度和关节功能恢复状况。

1 材料与方法

1.1 一般材料

本研究是一项前瞻性临床试点对照研究，并得到了南通大学附属海安医院伦理审查委员会的批准。2018年10月1日至2019年12月30日期间，纳入在疼痛科门诊和骨科门诊接受膝关节腔类固醇注射的成年患者（≥18 岁）。

排除标准：穿刺点皮肤感染；凝血功能障碍或患者正在服用抗凝药物；严重的精神疾病或语言障碍不能配合研究。

1.2 方法

1.2.1 分组 总计有64 例患者符合研究标准并愿意参加临床研究，且提供了书面知情同意书。采用计算机随机数字表法将患者分为超声引导组和体表解剖定位组。收集人口学数据、患者受累膝关节病史和其他关节炎疾病等资料。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 超声引导膝关节腔穿刺 超声引导膝关节腔穿刺，患者仰卧，常规给予心电、脉搏氧饱和监测，患侧膝关节呈曲屈位，穿刺点主要定位于膝关节外上象限，穿刺点周围5.0 cm 常规聚维酮碘消毒并铺无菌洞巾，1%利多卡因3～5 mL 穿刺点皮下浸润麻醉。高频超声探头用无菌手套覆盖，使用无菌接触凝胶涂抹膝关节上外侧，沿着穿刺点置入穿刺针，超声动态直视下随时调整探头，并实时观察到针尖进入膝关节腔。在可能的情况下抽出关节液体后，在实时平面内超声引导下，将1 mL 复方倍他米松和3 mL 的1%利多卡因的混合物注射到关节内。治疗结束后穿刺点用无菌贴片贴敷，并按压5 min。

1.2.2.2 体表解剖定位膝关节腔穿刺 患者仰卧，患侧膝关节呈90°屈膝位，检查膝关节，标记注射部位（常规定位于膝关节的外上象限，主要在外侧胫骨平台上缘与髌骨下缘、髌韧带外侧1.0 cm 交界的凹陷处）。穿刺点周围5.0 cm 常规聚维酮碘消毒并铺无菌洞巾，1%利多卡因3～5 mL 穿刺点皮下浸润麻醉，穿刺针进入皮下后沿着穿刺点横断位45°角缓慢进针，直至3.5 cm 的针尖全部刺入，在可能的情况下抽出关节腔积液后，将复方倍他米松1 mL 和1%利多卡因3 mL 的混合物注射到关节内。

治疗后即刻（注射后15～30 min），按VAS 评分（0～10 分，10 分代表最严重疼痛）对治疗后即刻疼痛进行评分，按Likert 评分（非常满意、满意、中性、不满意或极不满意）评定患者的满意度。对所有登记的患者在治疗后第5 周，通过电话管理的调查进行联系。由于并非所有患者在这段时间内都有后续预约联系，而且许多老年患者无法使用手机需要与其子女联系，允许1 周的时间尝试联系他们。这些调查包括10 分VAS 对膝关节疼痛的评估，5 分Likert 评分的患者满意度，以及评估膝关节功能KOOS 评分。

膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）分别在5 个子量表中包含42 个条目：疼痛量表、症状量表、日常生活功能量表、运动和娱乐功能量表和与膝关节功能相关的生活质量量表［6］。计算每个子量表的自然分数（100 分表示没有症状，0 分表示极端最差的症状）。

1.3 统计分析

2 结果

64 例登记的患者中有59 例（41 例女性/18 例男性）完成了整个研究方案，其中29 例患者在体表解剖定位组接受了膝关节腔注射，30 例患者在超声引导定位组接受了膝关节腔注射。两组之间在人口学特征和基线膝关节病理方面差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者的人口统计学差异

两组患者均报告术前膝关节VAS 疼痛评分高，但差异无统计学意义。接受超声膝关节注射的患者术后即刻疼痛改善情况优于体表解剖定位组（VAS 2.15±1.92 比4.11±1.67，P=0.001）。治疗后5 周，超声膝关节腔注射组与体表解剖定位组比较疼痛缓解情况持续改善（VAS 2.91±1.96 比5.88±3.42，P=0.003）。患者的满意度情况，术后即刻超声组与体表定位组相比，4.76±0.27 比3.97±0.96（P=0.002）和随访第5 周4.55±0.93 比3.21±1.57（P=0.031）。

两组患者均报告治疗前所有5 个亚类的KOOS评分较低。与体表解剖定位膝关节腔注射相比，超声引导膝关节腔注射在随访的第5 周其症状、疼痛、活动、娱乐功能和生活质量量表方面有更高的改善（表2）。

表2 两组患者治疗前和治疗后VAS 评分、患者满意度、KOOS 评分比较

3 讨论

类固醇是临床上常用的治疗关节疼痛的药物。为了避免全身不良反应，关节腔内注射已被广泛采用。尽管先前的研究表明，与体表解剖定位关节腔注射相比，超声引导关节腔内类固醇注射有更多的益处［7］，但这项研究是将患者满意度作为主要结果衡量标准。

本研究表明，超声引导膝关节腔注射后立即获得更高的患者满意度，并在随访5 周后疼痛和生活质量评分有更大的改善。要说明这些发现，需要考虑以下因素：首先，与体表解剖定位膝关节腔注射相比，超声引导膝关节腔注射可以更好地控制疼痛和恢复关节功能［8］。Sibbitt 等［8］的一项研究评估了64 例患者，发现超声引导的关节腔注射可以减少48%的患者痛苦，主要是由于超声引导具有更好的注射准确性、针尖放置在远离疼痛敏感组织的地方、耦合剂的降温效果、来自超声探头的压力以及患者观察超声图像的分心导致。此外，在没有关节积液的患者中，体表解剖定位注射可能会不准确，从而导致患者更多的疼痛和不适［9］。有趣的是，与体表解剖定位膝关节腔穿刺相比，超声引导组在“日常生活能力”和“运动和娱乐”等身体功能的KOOS得分上的变化显著改善。这表明超声引导膝关节腔注射能提供更好的关节功能恢复。其次，所使用的关节腔穿刺都使用上外侧。在之前的一项研究中，超声引导对3 个不同位置的膝关节腔注射准确性进行了评估，结果显示，与内侧入路（75%）和中外侧入路（95%）相比，上外侧入路具有最高的准确性（100%），这是因为此处关节间隙的宽度增加，使得操作者可以观察整个针道并实时动态确认是否注射了足够的类固醇药液［9］。第三，接受超声引导注射的患者的不良反应发生率较低。关节腔内类固醇注射不充分可能会产生更多的局部并发症，如肌腱撕裂、软组织萎缩、皮肤萎缩和色素脱失［10］。第四，超声引导关节腔注射可能比体表解剖定位注射有更好的排液效果。Sibbitt 等［8］发现与体表解剖定位关节腔穿刺术相比，超声引导关节腔穿刺可以多抽吸183%关节液。

所有这些因素可能会潜在地影响关节功能。与体表解剖定位关节腔注射相比，超声引导关节腔注射可以得到更高的KOOS 评分，这可能有助于提高患者的满意度。

本研究证明使用Likert 评分来评价患者的满意度是有效的，但也有一定的局限性。比较关节腔内注射的精确性不是本研究的目的，因此没有考虑个体差异。一项比较超声引导和体表解剖定位腕关节腔注射的meta 分析表明，超声引导关节腔注射可以更好地控制疼痛［11］；所以这些患者也可能体验到更大的满意度。本研究也没有区分肥胖和非肥胖患者，皮下脂肪的厚度可能会使解剖识别标志物变得更加困难，导致注射的准确性下降，患者满意度降低［9］。此外，关节长时间暴露于超声波本身也可能会使一些关节疼痛缓解。一项研究显示，关节在超声波下暴露了几个小时才能缓解疼痛［12］，而我们的操作只有几分钟的暴露。这可能导致患者认为超声波操作本身就可以止痛，从而使其反应有偏差，但这显然并不能解释结果的所有差异。

超声引导膝关节腔注射患者在治疗后5 周依然表现出较高的患者满意度。Zufferey 等［13］研究表明，与体表解剖定位膝关节腔注射相比，超声引导的膝关节腔注射可显著减轻疼痛，并可在长达5 周内改善受影响关节的功能，而且这些因素可能会长期影响患者满意度。

总之，无论是在膝关节腔注射后立刻还是在注射后5 周，超声引导膝关节腔注射的患者满意度更好。与体表解剖定位膝关节腔注射相比，超声引导膝关节腔注射的患者在治疗后5 周关节的症状、疼痛评分以及生活质量评分方面均具有更大的改善。在患者满意度对医院诊疗水平和影响力越来越重要的时代，超声引导膝关节腔注射不仅支持关节疼痛和关节恢复方面更好的量化结果，而且支持更高的患者满意度。当然也需要进一步的研究来观察患者对其他关节的满意度、成本效益，以及患者的受益是否持续更长时间。