导管接触溶栓与手动经导管抽吸血栓清除术治疗急性肢体缺血临床效果对比

王 剑，顾建平，高立兵，公茂峰，钱 成，刘 亮，汪 涛，倪国庆，陈国平

作者单位：211100 南京医科大学附属江宁医院医学影像科（王 剑、高立兵、刘 亮、倪国庆）；南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）介入血管科（顾建平、公茂峰、钱 成、汪 涛、陈国平）

急性肢体缺血（acute limb ischemia，ALI）通常由肢体急性动脉栓塞或急性血栓形成等引起，致使动脉血流突然中断，一旦威胁患者肢体需要立即进行血管重建。外周动脉疾病治疗策略在过去数年有了显著发展，导管接触溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）广泛应用于Rutherford 分级Ⅰ、Ⅱa 级ALI 患者［1-5］。对于Rutherford Ⅱb 级缺血患者，恢复血流紧迫性更大。许多学者认为CDT 固有缺陷是开通病变血管缓慢和出血并发症，不适合Rutherford Ⅱb 级缺血患者，选择外科血管重建可能更为合适［2，6-7］。手动经导管抽吸血栓清除术（manual percutaneous aspiration thrombectomy，mPAT）开通血管速度比CDT更快，使Rutherford Ⅱb 级缺血患者多了一种治疗选择。本文回顾性分析CDT 或mPAT 作为首选方法治疗ALI 患者临床资料，比较两种治疗方法技术成功率和临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2014年2月至2018年12月在南京市第一医院和江宁医院接受介入治疗的ALI 患者临床资料。纳入标准：①Rutherford 分级Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb 级急性下肢缺血；②症状持续时间＜14 d；③CDT 或mPAT 为首选治疗方法；④有至少3 个月临床随访资料；⑤签署手术知情同意书。排除标准：①心房黏液瘤脱落造成的ALI；②外伤性ALI；③主髂动脉夹层所致ALI。根据纳入和排除标准，共纳入73 例患者，其中CDT 组41 例（41 条患肢），mPAT 组32 例（33 条患肢）。两组患者一般资料见表1，除mPAT组RutherfordⅡb 级患病率较高外，其余临床特征差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获医院伦理委员会审批。

表1 两组患者临床特征比较

1.2 介入治疗方法

介入手术在患者决定治疗后6 h 内开始，期间完善术前常规检查。手术在局部麻醉下进行，采用Seldinger 技术，经健侧或症状较轻侧股动脉逆行穿刺，诊断性血管造影了解阻塞位置、范围、侧支循环及流出道等情况；尝试导丝导管穿过阻塞段（栓子或血栓），根据充盈缺损部位、范围及临床状况，确定首选治疗CDT 或mPAT。首选CDT 治疗：Cook/UniFuse溶栓导管（美国Cook 公司/AngioDynamics 公司）置入到位后，团注式推注25 万U 尿激酶（中国丽珠集团丽珠制药厂）负荷剂量，随后输液泵连续输注尿激酶50 万U/d［8-9］。首选mPAT 治疗：置换6 F/8 F血管长鞘，鞘头尽量距闭塞段近心端5～10 cm，送入与血管直径相匹配6 F/8 F 导引导管（美国Boston科技公司/Cordis 公司）（腘动脉以下采用Cordis 公司5 F导管）；采用“负压前移”或“负压后撤”式抽吸，导管尾端连接50 mL 注射器，人工抽吸（保持注射器呈负压状态）如遇阻力增大，抽不出血栓和血液混合液情况下，导管撤出体外，经鞘管回抽顺畅（排除栓子/血栓脱落鞘管内）后注入对比剂观察血流恢复情况，血流未恢复则重复mPAT 操作2～3 次，直到血流完全恢复或不能再抽吸血栓为止。如果术中发生阻塞下游的二次栓塞，条件允许下继续行mPAT，或评估溶栓出血风险后行CDT，无明显加重症状者可抗凝治疗观察。

溶栓期间，采用低分子肝素进行抗凝治疗，每天监测血红蛋白、血钾、血肌酐、肌酸激酶和纤维蛋白原等。溶栓后12～24 h 行复查造影，血管开通情况满意即可拔管，不满意且无任何不良事件发生，继续上述溶栓方案。CDT 和mPAT 期间，适时辅助经皮血管腔内成形术（PTA）和/或支架植入紧急解除患肢缺血症状。出院后，对患者存在的基础疾病进行药物治疗。

1.3 观察指标及随访

①初始技术成功：初始CDT 或mPAT 后闭塞的动脉恢复血流或残余狭窄＜30%；技术成功：初始CDT 或mPAT 后又辅助另1 种或2 种以上血管内技术（如CDT、PTA 或/和支架）开通血管或残余狭窄＜30%。②术前、术后及随访期间踝-肱指数（ABI）值。③临床疗效：治愈，肢体急性缺血临床症状和体征消失，肢体功能正常；有效，肢体存活但仍有程度不等肢体缺血表现或肢体功能障碍；无效，肢体急性缺血临床症状和体征无改善，甚至恶化，需行外科取栓术/截肢术，或死亡。临床有效率＝（治愈＋有效）例数/总例数×100%。

所有患者出院后1、3、6、12 个月返院随访复查，内容包括临床症状变化、下肢动脉ABI 值及动脉多普勒超声结果。研究终点为介入治疗术后12 个月、患肢急性缺血症状再次发作、截肢或死亡中任何一个发生时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。组间计数资料比较用χ2检验或Fisher 精确概率法；计量资料用t检验，以±s 表示；组内不同时间点ABI 值比较用重复测量资料方差分析。Kaplan-Meier 曲线分析12 个月保肢率和无截肢生存率。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组技术成功率和临床疗效比较

CDT 组、mPAT 组初始技术成功率分别为51.2%（21/41）、27.3%（9/33）（P=0.037）；分别有11 条、17条患肢辅助其他血管内技术，技术成功率分别提高至78.0%（32/41）和78.8%（26/33）（P=0.939）；分别有5 条（12.2%）、4 条（12.1%）血管重建失败患肢接受外科再干预（P=1.000），见表2。CDT 组、mPAT 组介入术后患肢平均ABI 值分别为0.72±0.08、0.72±0.10，较术前0.31±0.11、0.32±0.08 均有显著改善（P＜0.05）；临床有效率分别为85.4%（35/41）、81.8%（27/33），差异无统计学意义（P=0.681），其中亚组RutherfordⅡb 级患者临床有效率分别为54.5%（6/11）、70.6%（12/17），差异无统计学意义（P=0.644），见表3。典型患者治疗过程影像见图1、2。

图1 ALI 患者首选CDT 治疗过程影像

表2 两组手术情况和术后30 d 内外科再干预情况

表3 两组30 d 内临床疗效比较

2.2 并发症及处理

CDT 组、mPAT 组术中发生动脉痉挛分别有2 例（4.9%，导丝导管通过闭塞段后对血管刺激或技术操作原因）、3 例（9.1%，多次反复抽吸过程中发生）（P=0.651），予缓慢注入扩血管药物如稀释的利多卡因注射液、罂粟碱等后缓解；股浅动脉夹层分别有0例、4 例（13.8%，2 例不影响血流，2 例需PTA 和支架贴敷内膜开通管腔）（P=0.036）；血栓/栓子远端二次栓塞分别有4 例（9.8%）、6 例（18.2%）（P=0.326），予CDT 和扩血管、改善微循环药物治疗；出血并发症分别有8 例（19.5%，消化道大出血1 例，输注红细胞悬液2 U，血尿2 例，穿刺部位血肿2 例，小腿出血1 例，腘窝、腹部皮下血肿各1 例，予停止溶栓和局部加压包扎）、5 例（15.2%，穿刺部位直径3～5 cm血肿2 例，假性动脉瘤形成2 例，彩色超声探头加压包扎封堵瘤口后瘤腔内无血流，小腿出血1 例）（P=0.624））；术后出现不同程度肢体肿胀分别有3例、2 例，考虑为缺血-再灌注损伤，予患肢抬高、静脉输注甘露醇脱水、维生素C 等清除氧自由基药物，其中mPAT 组1 例肢体疼痛与肿胀进行性加重，外科骨筋膜室切开减压术后仍未能保住肢体；30 d 内死亡分别有1 例、2 例，均与技术无关，见表2。

图2 ALI 患者首选mPAT 治疗过程影像

2.3 随访结果

CDT 组1 例因足趾感染坏疽膝下截肢（3 个月），1 例死于心房颤动伴心功能衰竭（3 个月）；mPAT 组死于脑出血1 例（10 个月），癌症1 例（11 个月）。CDT 组、mPAT 组术后1 个月患肢平均ABI 值分别为0.73±0.07、0.71±0.10，与术后0.72±0.08、0.72±0.10差异均无统计学意义（P=0.177，P=0.067），且在12个月内均保持稳定（P＞0.05）（图3）；Kaplan-Meier生存分析显示，12 个月保肢率分别为92.7%、90.9%（P=0.767）（图4）。

图3 两组患者ABI 值变化

图4 两组患者12 个月保肢率

3 讨论

目前ALI 临床治疗是根据Rutherford 分级优先选择外科手术或血管内介入术［2］。争议最多的是紧急开通Ⅱb 级ALI 患者病变血管，恢复组织再灌注方式［4，6-7，10-11］。近年越来越多文献报道CDT 和药物机械血栓清除术成功应用于不能耐受外科手术治疗的高危Rutherford Ⅱb 级患者［5-6，9-13］，外科治疗不再是唯一首选治疗方法。但是对于Rutherford Ⅱb级患者治疗方式争议尚存，需要大量临床实践验证孰优孰劣。

本研究中mPAT 作为ALI 首选治疗方法的初始技术成功率仅为27.3%，低于CDT 作为首选治疗的初始技术成功率51.2%。Kwok 等［10］报道mPAT、CDT 治疗ALI 初始技术成功率分别为53.3%（8/15）、92.6%（25/27）。本研究初始技术成功率较低的原因，可能在于初始技术成功定义为不仅清除血栓或栓子，还要恢复血流通畅或残余狭窄＜30%，这比Kwok 等［10］将“血栓或栓子完全清除”作为初始技术成功标准更严谨。张骞等［14］提出，切开取栓治疗ALI后病变处若仍有残留血栓或远端出现新栓塞，可考虑进一步行CDT 治疗；对伴有动脉硬化狭窄患者，可在血供恢复后进一步行球囊扩张或支架植入术。本研究中初始CDT、mPAT 术后分别有11 条、17 条患肢需辅助其他血管内技术获得血管通畅，其中mPAT 组中13 条患肢因抽吸不完全或发生远端二次栓塞辅助行CDT 治疗，技术成功率分别提高至78.0%、78.8%。初始mPAT 后30%～47%患肢需要辅助CDT 治疗残留血栓［10，12］。Kwok 等［10］报道CDT、mPAT 术后分别有88.9%（24/27）、80.0%（12/15）患者需要辅助PTA 或/和支架解除潜在的基础病变。本研究中CDT 或mPAT 术后辅助PTA 和/或支架植入较少，可能与术者ALI 治疗理念以紧急解除患肢缺血症状、短期内保肢为主，结合患者临床状况暂不急于处理慢性缺血潜在病变有关。CDT 技术成功与栓子部位、性质，溶栓剂用量和溶栓时间等有关［2，8］，糖尿病和外周动脉阻塞性疾病影响ALI 介入治疗后远期通畅率［9］。本研究有限的病例显示，mPAT 对局限单纯栓子栓塞的初始技术成功率较高，对长段血栓栓塞的初始技术成功率较低；造成血管阻塞的栓子性质和阻塞长度是否影响初始技术成功率，尚需大样本对照研究证实。

本研究中CDT 组、mPAT 组血管重建失败患肢中分别有5 条、4 条接受外科再干预，另外分别有4条、3 条患肢主干虽未开通，但临床评估有效，这是临床有效率高于技术成功率的原因；Rutherford Ⅱb级患者多数为外科手术禁忌或不愿手术，肢体坏死风险迫使术者更多倾向于mPAT 治疗，这与目前绝大多数学者主张采用快速复流措施治疗理念相一致。有研究报道CDT 治疗23 例ALI（Rutherford Ⅰ级6例，Ⅱa 级11 例，Ⅱb 级6 例），2年保肢率为90.6%［7］。本研究CDT 组、PAT 组术后12 个月保肢率分别为92.7%、90.9%。本研究中mPAT 组Rutherford Ⅱb 级患者多于CDT 组，Ⅱb 级有更高的截肢率，但两组截肢率差异无统计学意义，说明mPTA 处理Ⅱb 级病变具有一定优势，但部分患者可能需辅助CDT 治疗。这些结果表明，包括Rutherford Ⅱb 级的ALI 患者经介入治疗后中远期疗效可以接受，尤其是对不愿截肢和不能耐受外科手术麻醉等风险患者。

mPAT 相关主要并发症是较粗的导引导管引起内膜剥脱造成的动脉夹层，但即使发生也是轻微的［12］，可同时予以血管内治疗。Oguzkurt 等［12］报道mPAT 治疗37 例（40 条下肢）ALI 患者，股浅动脉用7～9 F、腘动脉用6～7 F 导引导管，结果动脉夹层发生率为15%（6/40），其中3 例动脉夹层（股浅动脉1 例和腘动脉2 例）血流在球囊扩张贴敷治疗后依然受限，需要植入支架，1 例腘动脉夹层需行动脉旁路移植术。动脉夹层并发症发生与mPAT 需要较粗血管鞘和导引导管有关，还与导管抽吸技术有关，导管“负压前移”抽吸血栓时缺少导丝支撑和指引易造成动脉内膜剥脱，从而形成夹层；与术中动脉硬化狭窄程度被栓子或血栓掩盖而术者未予识别可能也有一定关系。本研究中mPAT 组动脉夹层发生率为12.1%（4/33），其中2 例不影响血流，2 例需行PTA 和植入贴敷内膜支架至血管壁。mPAT 另一并发症为栓子或血栓脱落造成远端医源性栓塞。导丝导管穿通闭塞段操作及CDT 溶栓过程中均有可能使栓子或血栓碎裂至远端，造成二次栓塞［8］。二次栓塞除非加重症状需要继续mPAT，否则更多采用CDT 补救［4，8］，CDT 治疗膝下动脉栓塞非常有效［15］。Kwok 等［10］报道mPAT 治疗15 例ALI 患者，7 例发生血栓脱落远端需要辅助CDT 治疗。有学者报道采用Spider 栓塞保护装置，可避免mPAT 术中远端分支医源性栓塞发生［16］。

CDT 最常见并发症是出血［4］，而mPAT 可清除大部分血栓，溶栓剂需要减少，理论上可减少预期出血。但本研究中两组出血并发症差异均无统计学意义，主要是因为mPAT 组应用6 F/8 F 血管鞘造成的穿刺部位出血相对CDT 组增多。术者压迫止血技术提高和血管封堵器或缝合器应用，有望降低出血发生率。

总之，CDT 和mPAT 作为首选方法治疗ALI 的临床疗效相似。CDT 初始技术成功率高于mPAT，mPAT 在降低Rutherford Ⅱb 级缺血患者截肢率方面可能有一定优势。尽管mPAT 是一种简单、廉价、相对容易实施的手术，但mPAT 术中可能发生动脉夹层并发症需引起重视。

本研究局限性在于：是经验性、回顾性研究；mPAT 抽吸技术与术者经验相关，可能影响技术成功率分析；Rutherford Ⅱb 患者多为外科手术禁忌或拒绝外科手术，病情重，其结果不能准确反映该病介入治疗实际情况，尚需大样本、多中心随机对照研究证实。