CT门静脉成像与内镜在肝硬化患者急诊经颈静脉肝内门体分流术前评估中的价值研究

黄金涛，李婉慈，向 维，杜 航，仲斌演，张 帅，沈 健，王万胜，姚飞荣，朱晓黎

作者单位：215006 江苏 苏州大学附属第一医院介入科(黄金涛、李婉慈、向 维、杜 航、仲斌演、张 帅、沈 健、王万胜、朱晓黎）、放射科(姚飞荣）

食管胃静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化门静脉高压症致命性并发症，其发病率高达55.6%［1］。血管活性药物联合内镜是急性EGVB 标准治疗方法。标准治疗失败后经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）起初仅作为挽救性措施应用［2］，并不能改善患者生存期。欧洲Baveno Ⅵ共识［3］、美国肝病研究学会(AASLD）［4］和我国临床实践指南［5］均提出早期TIPS 概念，即72 h 内(最好＜24 h）对内镜治疗失败存在高危因素如Child-Pugh 评分C级，或B 级且内镜证实有活动性出血患者行TIPS治疗。本中心根据早期TIPS 获益提出急诊TIPS(emergency TIPS，em-TIPS）概念，即针对肝硬化EGVB即刻发生消化道大出血并需输血患者，24 h 内按急诊手术行TIPS。Baveno Ⅵ共识推荐对怀疑急性EGVB患者12 h 内行内镜检查，但实际临床实践中急诊胃镜检查困难重重，因此亟需一种简单易行、与胃镜诊断价值相当的替代检查手段。CT 门静脉成像(computed tomography portal venography，CTPV）可清晰显示食管胃腔内外静脉曲张及侧支循环［6-8］。本研究旨在通过对比CTPV 与术前内镜检查判断食管胃静脉曲张(EGV）分型和分级的一致性及与DSA 判断EGV 分型的一致性，探讨CTPV 对比内镜在肝硬化急性EGVB 患者行em-TIPS 术前评估中的临床价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年7月1日至2019年6月30日在苏州大学附属第一医院接受em-TIPS 治疗的82 例急性EGVB 患者临床资料。纳入标准：Child-Pugh 评分＜14 分肝硬化伴活动性上消化道出血，需输血或血管活性药物维持血压治疗，为紧急止血行TIPS；排除标准：有严重心、肺、肾等疾病，或严重出血性疾病。82 例患者中男49 例，女33 例，平均年龄(57.7±13.4）岁；Child-Pugh 评分B 级62 例，C 级20 例，平均Child-Pugh 评分(8.5±1.4）分。

1.2 CT 检查和CTPV 重建

所有急诊患者均进入门静脉高压症消化道出血“急诊绿色通道”［9］，在维持生命体征稳定后行急诊CT 增强和CTPV 重建检查。GE 256 排Revolution CT仪自气管分叉至髂骨翼上缘水平进行扫描，多平面重建(MPR）、最大密度投影(MIP）、容积重建(VR）等后处理技术重建门静脉系统及其侧支血管。根据CT增强和CTPV 观察有无EGV，对阳性者分型(Sarin分型［10］）和分级(Kim 分级［11-12］）。

1.3 em-TIPS 手术方法

常规选择右颈部作为穿刺部位，超声实时导引下穿刺右颈内静脉；RUPS-100 穿刺系统(美国Cook公司）经上腔静脉、右心房至右肝静脉或肝段下腔静脉，根据术前增强CT 和CTPV所示肝静脉与门静脉空间结构位置指导门静脉穿刺，穿刺成功后行门静脉造影、门静脉测压；根据曲张静脉位置、走行明确EGV 分型，判断是否存在与腔静脉沟通的异常分流道，分别用弹簧圈(美国Cook 公司）或医用胶(北京康派特医疗器械公司）栓塞曲张静脉。若存在胃肾、脾肾分流，则对分流道进行栓塞，球囊扩张后植入Viatorr 支架(美国Gore 公司），再引入猪尾导管(美国Cook 公司）测量门静脉压力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件包，对CTPV 与DSA 诊断EGV 分型、CTPV 与术前内镜诊断EGV分型和分级行Kappa 一致性检验，κ＞0.70 为一致性较高；同时计算CTPV 与术前内镜诊断EGV 一致率。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

82 例肝硬化急性EGVB 患者经 “急诊绿色通道”于入院24 h 内均成功完成em-TIPS。其中80 例术后成功止血，术后止血率97.6%；2 例术后发生再出血，经临床和胃镜检查证实胃角巨大溃疡出血1例，胃窦、胃角腺癌出血1 例，后续分别经内科保守治疗、外科胃癌根治术后止血成功。无患者出现手术相关严重并发症(肝衰竭、失血性休克等）。82 例患者术前CTPV 检查EGV 均为阳性，且术中DSA均予证实(图1、2）。CTPV 与DSA 诊断EGV 分型完全一致，即GOV1 型、GOV2 型、IGV1 型、IGV2 型分别为55 例、21 例、6 例、0 例。

图1 CTPV、DSA 及术前内镜诊断EGVB 患者EGV 呈一致性

图2 CTPV 诊断胃肾分流经DSA 证实

82 例患者中有内镜检查结果40 例(术前15 例，术后17 例，术前术后均检8 例），其中35 例诊断为EGV，5 例(均为术后）未予诊断。2 例术后再出血患者因情况特殊且无术前内镜检查，未纳入对比分析。CTPV 与术前内镜诊断肝硬化急性EGVB 患者EGV 分型结果见表1，Kappa 一致性检验提示CTPV 与内镜诊断EGV 分型具较好的一致性(κ=0.79，P＜0.001），一致率为91.3%。CTPV 与术前内镜诊断肝硬化急性EGVB 患者EGV 分级结果见表2，Kappa一致性检验提示CTPV 与内镜诊断EGV 分级亦具有较好的一致性(κ=0.78，P＜0.001），一致率为95.7%。

表1 CTPV 与术前内镜诊断EGVB 患者EGV 分型比较 n

表2 CTPV 与术前内镜诊断EGVB 患者EGV 分级比较 n

3 讨论

肝硬化急性EGVB 是肝硬化门静脉高压症常见且严重的并发症之一，由于出血量大、速度快，常导致患者死亡，因此予以快速及时诊断和治疗，可有效降低各种并发症和死亡发生风险。内镜检查是目前诊断EGV 金标准，然而实际临床诊疗过程中患者有大量出血且生命体征、血流动力学不稳定时，内镜检查风险较大，很难作为首选检查和治疗，特别是急性重度EGVB 患者。随着近年CT 成像技术快速发展，CTPV 技术已相当成熟，能全方位、多角度、清晰、无创显示EGV、门-体侧支血管间解剖关系、肝静脉与门静脉空间结构关系、脾肾和胃肾分流等相关信息。有研究显示，CTPV-DSA 图像融合可实时导航TIPS 穿刺，提高穿刺成功率，同时增强CT 及CTPV 可明确EGV 病因，如肝硬化失代偿或门静脉血栓形成、癌栓形成、邻近肿块压迫、胰源性等所导致的门静脉高压［13］。这些是CTPV 相对于内镜检查应用于术前评估的独特优势，利于降低内镜检查加重上消化道出血概率。急性EGVB 患者大多出血汹涌、速度快，出血量大，本研究中首先予以补充血容量，按需通过三腔二囊管压迫止血，待生命体征稳定后即刻行腹部增强CT 检查及CTPV 重建，以评估曲张静脉和门静脉情况，并根据CTPV 诊断结果结合临床诊断，判断是否直接行em-TIPS 或其他介入治疗，对于不宜急诊介入处理患者则收治病房，择期行内镜检查和治疗。

本组82 例患者术前CTPV 评估均存在EGV，术后经临床或内镜证实80 例为肝硬化急性EGVB，2 例再次出现呕血、黑便等上消化道出血症状，既往均有肝癌、肝硬化病史，术前增强CT 和CTPV 未能诊断出胃角巨大溃疡，胃窦、胃角腺癌，可能与患者急诊入院未能做好充分的胃肠道准备有关，也说明CTPV 技术有一定局限性，对胃黏膜病变诊断灵敏度不及胃镜。虽然em-TIPS 未能将这2 例患者止血成功，但是预防了后续EGVB 风险。

增强CT 及CTPV 有助于EGV 诊断、分型和分级，且与内镜检查具良好一致性［11-12，14-15］。本研究发现CTPV 与术中DSA 诊断EGV 分型完全一致，CTPV与术前内镜诊断EGV 分型、分级均呈良好一致性，Kappa 值稍高于之前研究［11］，可能与本组患者均为急性EGVB，EGV 程度较严重而易于显示有关；与之前研究［11］相似的是内镜EGV 中度检出率稍高于CTPV，CTPV 重度检出率稍高于内镜，可能与内镜缺乏精准的测量仪器区分EGV 中、重度分级有关［16］。本研究结果表明，急诊腹部增强CT 和CTPV 诊断EGV 效果几乎等同于内镜，显示食管胃周曲张静脉、脾肾和胃肾分流、肝静脉与门静脉空间结构关系以及并发症等优于内镜，有助于对患者病情做出快速、准确诊断，为em-TIPS 赢得宝贵时间。

综上所述，CTPV 能全面、准确、无创评估肝硬化急诊EGVB 患者食管胃周曲张静脉、门-体侧支循环、肝静脉与门静脉的空间结构关系、脾肾和胃肾分流等情况。肝硬化急性EGVB 患者em-TIPS术前接受CTPV 评估可行、安全有效，可作为无条件行急诊内镜检查和治疗患者em-TIPS 术前评估的替代方法。本研究为单中心回顾性研究，样本量小，仍需大样本、多中心随机对照研究加以证实。