三维可视化技术在巨块型肝癌PVE治疗中的应用

徐 伟，蔡 飞，黄 剑，葛乃建，何成建，刘 学，杨业发

作者单位：200438 上海 海军军医大学附属东方肝胆外科医院微创介人中心

巨块型肝癌是原发性肝癌常见的一种类型，由于瘤体巨大（≥10 cm），肿瘤经常会压迫及侵犯血管及胆管，且经常会有肝硬化等基础疾病，肝大部切除术后剩余肝体积（future liver remnant，FLR）不足，易导致术后肝功能衰竭乃至死亡，故一期手术切除难度大、风险高［1-2］。近年来，随着精准肝切除技术的进步，外科手术前选择性门静脉栓塞（PVE）技术也在我国得以迅速开展。巨块型肝癌患者行PVE治疗后可以使FLR 明显增加，PVE 术后再进行二期精准肝切除手术，显著降低了手术切除后出现肝功能衰竭的风险［3-5］。PVE 技术已成为增加FLR 的首选治疗方案。

伴随三维可视化技术的在医学领域里的广泛推广和应用，PVE 治疗技术也日臻完善。现将我院收治12 例巨块型肝癌患者的PVE 治疗资料总结如下，旨在分析基于IQQA-liver 系统的三维可视化技术在巨块型肝癌PVE 治疗中的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年8月至2020年11月期间我院收治的12 例（右肝）巨块型肝癌患者的PVE 治疗资料。12 例巨块型肝癌患者，均为男性；年龄26～71 岁，纳入标准：①经外科评估不适合一期手术切除的巨块型肝癌的患者；②肝癌直径≥10 cm，无肝内及肝外转移；③肝功能Child-Pugh A 级；④在PVE 术前和术后均行基于IQQA-liver 系统的三维重建检查（EDDA 公司）。患者及家属在TACE 及PVE 治疗前均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PVE 治疗 在PVE 治疗前，患者均行TACE治疗。结合患者在治疗前1 周的三维数据确定门静脉的分型并测量FLR。采用经皮经肝门静脉穿刺栓塞术，使用对侧穿刺法穿侧门静脉左支。超声引导下使用18 G EV 针穿刺左肝门静脉分支，置入导管后，行门静脉主干造影显示门静脉全貌，结合PVE术前的三维图像确定门静脉的血管走行。微导管分别超选择进入到门静脉右支的分支内，使用氰基丙烯酸异丁酯凝胶（NBCA）依次栓塞门静脉右支的分支及主干，直至门静脉右支所有分支被完全栓塞。最后，把导管前端拔出至肝实质内，局部包扎，第2天分次拔出导管。

1.2.2 三维可视化处理 患者在PVE 治疗前，将DICOM 格式的薄层增强CT（≤3 mm）图像或MR增强图像（≤5 mm）导入IQQA-3D Liver 系统，进行全定量的三维重建，确定拟切除的肝脏范围及肝脏肿瘤体积（liver tumr volume，TLV）和FLR 等数据。以门静脉期数据分割重建门静脉和肝脏，确定门静脉分型。在PVE 治疗后的2～3 周内，再行肝脏CT 或MR 增强检查，进行三维重建，观察门静脉右支的栓塞效果，比较肝脏肿瘤有无进展及计算FLR 的变化，再结合患者的肝功能及肿瘤有无进展等因素，决定患者是否可行二期精准肝切除手术治疗。

2 结果

PVE 术前的门静脉3D 模型结构清晰，立体感强，可显示出门静脉的4 级分支［6］。参考Cheng 等［7］和Atri 等［8］的分型结果，Ⅰ型（普通型，即门静脉主干分出左支和右支）8 例；Ⅱ型（三叉型，即门静脉主干于肝门处分出左支，右前支和右后支）3 例；Ⅲ型（门静脉主干于肝门处呈三叉状分出左支，右前支和右后支）1 例；根据PVE 术前的三维数据，12 例巨块型肝癌患者均成功实施了PVE 治疗（图1），患者术中及术后未出现异位栓塞及肝衰竭等严重并发症。PVE 治疗2～3 周后复查肝脏增强CT 或增强MR 检查，然后再次进行三维重建。本组中，PVE术前及术后FLR 增生情况如表1所示。PVE 治疗后，本组中10 例患者成功行二期精准肝切除治疗。

图1 巨块型肝癌PVE 治疗过程

表1 PVE 术前及术后FLR 的三维数值 cm3

3 讨论

三维可视化影像技术基于二维的影像，在计算机辅助下对检测结果进行三维的重建和还原。三维可视化技术在近十年得到了快速的发展，结合3D打印技术在介入放射学中的广泛引用，为临床工作和教学带来了极大便利［9-11］。目前，外科手术仍是巨块型肝癌的首选治疗方法。以往的手术策略多基于CT 或MRI 等二维影像确定，对估算FLR 靠近似公式计算或完全凭个人经验判断，为确保不发生肝功能衰竭，只能尽量贴近瘤体，这导致切缘不足而易出现早期复发［12-13］。三维可视化技术不仅可全方位了解肿瘤和肝内血管的关系，还可以对任意肝段的体积和LTV 及FLR 进行测量，其精确度远高于CT或MRI 等二维检测［14-16］。众所周知，使用ALPPS 和PVE 治疗均可以使FLR 增加。随着精准外科学的逐渐发展，PVE 治疗因其有损伤小、并发症少、费用低和FLR 增加迅速等优点已成为首选的治疗方法。

如何使PVE 治疗更加精准和有效，是临床上一个探讨的热点。基于IQQA-3D Liver 的三维重建的图像和数据就是需要提前获得的精准的地图。门静脉变异较为常见，巨块型肝癌的患者的门静脉经常因为肿瘤压迫或者门静脉癌栓而变得更为复杂。《复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南（2019版）》建议对复杂性肝脏肿瘤需要进行肝切除患者，进行三维可视化门静脉分型。对于不能一期手术切的巨快性肝癌治疗，三维可视化门静脉分型的意义显得更为重要。在PVE 治疗之前，将DICOM 格式二维影像数据导入IQQA-3D Liver 系统，进行全定量的三维重建，以门静脉期数据分割重建门静脉和肝脏，确定门静脉分型。

为了降低对预留肝侧的损伤，对侧法穿刺门静脉时要求尽量做到“一针见血”。反复穿刺门静脉不但增加出血的风险，而且还会增影响预留肝的增生效果及增加胆道损伤的风险等。通过三维可视化技术获得的门静脉的3D 图像，可以帮助从多维空间视角下确定门静脉的走行及分布，有利于提高门静脉穿刺的成功率降低穿刺并发症。与二维图像比较，通过基于IQQA-3D Liver 系统的三维重建的图像，可以多角度、更清晰地观察肝脏门静脉解剖及变异情况，了解肿瘤与门静脉的相互关系以及精确计算FLR。

结合三维重建图像和门静脉造影，本文中12例巨块型肝癌患者均成功实施了PVE 治疗，患者术中及术后未出现误栓及肝衰竭等严重并发症。PVE治疗2～3 周后，复查肝脏CT 及MR 增强检查，经三维重建。10 例FLR 增加，2 例患者FLR 降低。

尽管在PVE 治疗前制定了详细的手术计划，但是仍有6 例患者PVE 治疗后FLR 降低，考虑与患者的肝硬化病情较重及肿瘤进展导致FLR 不足等有很大的关系。虽然对于是否在PVE 治疗前行TACE 治疗还有争议［17-18］，但是对于巨块型肝癌的治疗，建议在行PVE 治疗前应先进行TACE 治疗，这样不但可以控制肿瘤的进展，也会降低在等待外科手术的这段时间内肿瘤发生转移的风险［19］。

课题组曾使用过PVA、明胶海绵及弹簧圈联合栓塞，患者PVE 治疗费用贵，栓塞效果差，FLR 增长缓慢，二期肝切除手术率低。最近两年，我们采用NBCA 凝胶和弹簧圈联合栓塞取得较好的效果。为了不影响预留侧肝体积的增生及降低异位栓塞的风险，未使用明胶海绵等材料栓塞PVE 穿刺针道。在PVE 术后采用分次拔出导管，12 例患者均未出现腹腔出血。

综上所述，基于IQQA-3D Liver 系统的三维可视化技术在肝脏三维影像重建上具有诸多优势，能够进行肝脏实时的智能分割及立体定量显示。通过三维可视化技术可以精准地制定PVE 手术策略，提高PVE 手术的安全性。5G 网络时代已经来临，相信随着影像设备的不断更新及三维后处理软件的升级，将会看到更为清晰、准确的三维可视化图像并实现PVE 术中的实时导航，进而必将明显提高巨块型肝癌PVE 的疗效及二期精准肝切除手术的成功率。