耳显微镜下和耳内镜下鼓膜成形术治疗慢性化脓性中耳炎的效果比较

张魁

(新乡市第二人民医院 耳鼻喉科，河南 新乡 453000)

目前临床治疗慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)主要以手术为主，鼓膜成形术为常用的手术方式之一，通过修复穿孔鼓膜，对中耳传音结构进行重建，达到恢复患者听力的目的[1]。传统的鼓膜成形术主要在耳显微镜下进行，虽然具有较好的疗效，但术中需要患者调整体位保证手术视野清晰，操作较为复杂，手术安全性并不理想[2]。因此，寻找安全、有效的手术方式尤为重要。耳内镜为耳科常用的检查、诊断方法，可探查到显微镜无法达到的窦腔，具有较好的手术视野，利于术中操作[3]。结合耳显微镜与耳内镜下鼓膜成形术的特点，考虑对二者在鼓膜成形术中的应用进行对比，可为临床选择手术方式提供参考。鉴于此，本研究就耳显微镜下与耳内镜下鼓膜成形术治疗CSOM的临床效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经新乡市第二人民医院医学伦理委员会批准[伦审2019(003)号]。选择2019 年2月至2021年2月新乡市第二人民医院收治的76 例CSOM患者作为研究对象，患者签署知情同意书。依据掷骰子法将患者分为A组与B组，各38 例。A组患者中男21 例，女17 例；年龄21～56 岁，平均(35.76±4.96)岁；病程1～18 a，平均(9.64±2.88)a；病变部位左侧25 例，右侧13 例；疾病类型单纯型14 例，骨疡型18 例，胆脂瘤型6 例。B组患者中男21 例，女17 例；年龄22～52 岁，平均(35.64±4.83)岁；病程2～16 a，平均(9.75±2.97)a；病变部位左侧28 例，右侧10 例；疾病类型单纯型11 例，骨疡型19 例，胆脂瘤型8 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①CSOM符合《耳鼻喉头颈外科学》[4]中相关诊断，以耳内脓性分泌物、听力下降为主要表现；②存在CSOM引起的鼓膜穿孔。(2)排除标准：①合并结核性中耳炎、中耳癌等其他耳科疾病；②合并混合型或感音神经性耳聋；③存在听骨链异常或咽鼓管阻塞；④创伤、高压等其他原因引起的鼓膜穿孔；⑤术前鼓室内存在感染病灶。

1.3 治疗方法

1.3.1A组 接受耳显微镜下鼓膜成形术：接受全身麻醉后，采取耳后、耳道四壁浸润麻醉；麻醉成功后，做常规耳后切口，分离颞肌筋膜，取适宜大小颞肌筋膜备用(晾干)；向乙状窦投影区分离外耳道皮片至颞线，将外耳道前上棘充分暴露；适当修薄耳道皮片并置入牵开器，在显微镜下充分暴力听小骨、鼓环，植入备用的颞肌筋膜于残存鼓膜处；将筋膜掀起，用明胶海绵填塞鼓室四周，并用三碘甲烷纱条填塞术腔；常规包扎切口，术后常规使用抗生素抗感染治疗。

1.3.2B组 接受耳内镜下鼓膜成形术：麻醉方式与A组相同，麻醉成功后，于患侧耳廓上方行3 cm左右切口，截取适宜大小的颞肌筋膜备用(晾干)；使用耳内镜观察鼓膜情况，在外耳道前后下壁做弧形切口，将鼓膜边缘剥离形成创面，将鼓环暴露后植入备用颞肌筋膜，并良好覆盖残留鼓膜；填塞术腔、鼓室四周方法与A组相同，术后常规缝合切口，使用绷带包扎，术后常规使用抗生素抗感染治疗；根据患者切口愈合情况决定拆线时间(通常12 d～2周)，术后第3周取出填塞物。

1.4 评价指标(1)术后通过门诊随访3个月，使用FMJ-1506型纯音听力计(湖南可孚听力技术有限公司)测定患者术前、术后3个月听力指标，包括气导听阈(air conduction，AC)、骨导听阈(bone conduction，BC)。(2)两组患者术中出血量、手术时间及住院时间；术后1 d采用视觉模拟评分法(visual analogue scoring，VAS)[5]评估患者疼痛程度，评分0～10分，分数越高提示疼痛越重。(3)两组患者术后并发症发生情况，包括鼓室感染(患者突然耳痛、耳聋或伴有发热)、鼓索神经离断(患者出现舌头麻木、味觉丧失等)、鼓室粘连(术后听力无明显恢复，耳内镜检查可见鼓膜内陷)。

2 结果

2.1 手术前后听力变化术前两组听力指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，两组患者AC、BC均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，但A组与B组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后听力变化比较

2.2 手术相关情况B组患者术中出血量、VAS评分低于A组，手术时间、住院时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术相关情况比较

2.3 并发症情况B组患者手术并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症情况比较(n，%)

3 讨论

鼓膜成形术主要以组织移植的方式对穿孔鼓膜进行修复，可将患耳病变彻底清除并帮助患者恢复听力，被广泛应用于CSOM的治疗中。传统的鼓膜成形术主要在显微镜下进行，可清晰、直观地观察到病变部位及穿孔的耳膜，并游离筋膜组织修复穿孔鼓膜，具有较好的手术效果[6]。但显微镜下操作需要调整患者体位获取手术视野，所需手术时间较长，术后并发症也相对较多。因此，寻找更为安全、有效的手术方式，对提高手术安全性具有重要意义。

耳内镜具有图像清晰、结构精巧的优点，被广泛应用于耳外科疾病的诊断、治疗中。随着激光、导航系统等技术的开展，耳内镜下鼓膜成形术也得到广泛应用[7]。结合耳内镜的特点，考虑将其与耳显微镜下鼓膜成形术进行比较，可为临床选择手术方式提供参考。AC是声音以波的形式从空气传播至听觉神经的过程，BC是声音经颅骨传导至听觉神经的过程，二者为组成听力的部分，可反映患者听力水平[8]。本研究结果显示，术后3 个月，A组与B组患者AC、BC均低于术前，但两组间比较差异无统计学意义，提示耳内镜与耳显微镜下鼓膜成形术治疗CSOM效果相当。耳内镜下鼓膜成形术是通过光纤传输将光源传至物镜端，近距离地将手术视野照亮，进而获取明亮、清晰的图像，利于术中操作[9]。耳内镜能达到较深处的窦腔内，近距离地观察病变部位，且具有光学放大功能，同时可多方位、多角度对术腔进行探查，有利于术者进行精细操作，进而确保了手术治疗效果[10]。

此外，本研究结果显示，B组患者术中出血量少于A组，手术时间、住院时间短于A组，说明与耳显微镜下鼓膜成形术相比，内镜下鼓膜成形术治疗CSOM术中出血量更少，手术、住院时间更短。在耳内镜下行鼓膜成形术可通过调整耳内镜镜头在中耳腔内的路径，清晰地观察到中耳鼓膜、鼓室的解剖结构，不需要调整患者头部位置，减少了术中操作，较大程度缩短了手术时间[11]。耳内镜下能够充分暴露手术视野，为术者提供的视觉效果更为广泛，尤其是可通过侧视角观察到同一解剖位置，形成立体的视觉效果，进而获取多角度、更全面的手术区域信息，利于术中操作，提高了手术安全性，缩短了患者住院时间[12]。本研究通过比较两组手术并发症，结果显示，B组患者手术并发症发生率低于A组，说明耳内镜下鼓膜成形术治疗CSOM安全性更高。考虑主要是由于耳内镜下进行操作避免了手术器械的遮挡，镜头可穿过手术器械更加清晰地观察手术视野，减少了术野被遮挡而导致的出血等风险，很大程度地提高了手术安全性。但耳内镜下鼓膜成形术也存在一定局限，如手术局部视野光纤易吸收，镜面污染情况较为严重，且单手操作易使操作精准性降低。同时视野中的物镜端易被电钻抛起的碎片组织蒙蔽，术中电钻的使用受到限制。

综上所述，与耳显微镜下鼓膜成形术相比，耳内镜下鼓膜成形术治疗CSOM对患者听力水平改变并无差异，但术中出血量更少，手术、住院时间更短，且并发症发生风险低。