延长冲洗维护间隔对非治疗期植入式静脉输液港相关并发症影响的Meta分析

李雪儿，杨雪凝，AKIMANA SANDRA，赵贵纯，张庆林，刘雅迪，张 静

(蚌埠医学院护理学院，安徽 蚌埠 233000)

完全植入式输液港(totally implantable venous access ports，TIVAP)是一种可植入皮下、长期留在体内的闭合静脉输液系统，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、液体及营养支持治疗等[1]。由于TIVAP并发症发生率低，留置时间长，隐蔽美观，对日常生活影响小等特点，在我国肿瘤患者中应用十分广泛[2]，已成为恶性肿瘤化疗患者重要的静脉输液工具。

美国静脉输液护理学会(Infusion Nurses Society，INS)提出：一线医疗护理和静脉输液必须提高“血管保护”和“安全输注”的意识和技能。因此，在临床护理中TIVAP导管维护不容忽视。为预防TIVAP导管堵塞，制造商建议每隔4周常规冲洗维护1次。然而，临床实践表明这一做法会给患者造成不便并增加经济负担[3]。目前，国内仍有部分地区医院尚未开展此项技术，医护人员缺乏专业相关维护知识，为TIVAP患者治疗间歇期导管维护冲洗造成不便。迄今，现有研究在支持延长治疗间歇期TIVAP冲洗维护间隔方面是不一致的[4]，最新版INS《输液治疗实践标准》指出“目前尚无足够的证据支持对未连接用于输液的植入式输液港的最佳冲洗维护频率[5]”。频繁的冲洗维护会给患者增加医疗费用支出，降低治疗间歇期维护的依从性，而且可能会增加并发症发生的风险。此外，有研究表明，延长冲洗时间间隔并不会增加恶性肿瘤化疗患者发生并发症的风险[6]。

目前对治疗间歇期TIVAP的冲洗维护间隔尚有争议，本研究通过Meta分析对延长TIVAP冲洗维护间隔中导管堵塞、感染相关并发症发生率进行量化评价，探讨延长TIVAP导管维护间隔时间的有效性和安全性，从而减轻患者经济负担，降低医护人员工作量，为临床TIVAP维护提供循证护理依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准：(1)研究类型为随机对照研究、队列研究或病例对照试验；(2)研究对象为>18岁的TIVAP恶性肿瘤患者；(3)干预措施为实验组治疗间歇期TIVAP冲洗维护间隔>4周，对照组为4周常规冲洗维护间隔；(4)结局指标为感染、堵管等TIVAP相关并发症的发生率；(5)发表语言种类为中文与英文。排除标准：(1)原始文献类型为系统评价、Meta分析、动物实验、综述等研究；(2)数据资料不完整文献；(3)重复发表的文献；(4)未获得全文的文献。

1.2 资料来源计算机检索英文数据库 PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、和中文数据库中国生物医学文献数据库、知网、维普、万方数据库中关于患者延长TIVAP导管维护间隔时间有效性和安全性的随机对照试验、队列研究及病例对照研究。检索时限为各数据库建库起始至2020年9月。

1.3 检索策略检索方法为主题词和自由词相结合的方式，检索语种为中文和英文，以计算机检索为主，辅以手工检索。为避免遗漏，对检索所获文献的参考文献进行二次扩大检索。

中文检索策略以CNKI为例：(植入式输液港OR植入式静脉输液港OR完全植入式静脉输液装置OR输液港)AND(非治疗期OR治疗间歇期)AND(延长维护间隔时间OR维护冲洗间隔时间)AND(研究OR随机对照OR病例对照OR队列研究)；英文检索策略以PubMed为例：

#1Vascular Access Devices[Mesh]

#2Port A cath[Title/Abstract]

#3Vascular Access Ports[Title/Abstract]

#4Totally Implantable Venous Access Device[Title/Abstract]

#5Totally Implantable Venous Access Ports[Title/Abstract]

#6#1OR#2OR#3OR#4#5

#7Flushing[Title/Abstract]

#8locking[Title/Abstract]

#9Flush-lock[Title/Abstract]

#10flushing intervals[Title/Abstract]

#11#7OR#8OR#9OR#10[Title/Abstract]#12#6AND#11

1.4 文献筛选及资料提取由2名研究者独立阅读文献，按照纳入、排除标准分别进行筛选，剔除重复文献后，通过阅读标题及摘要，排除Meta分析、个案报告、动物实验、综述等，然后阅读全文，对符合纳入标准的文献进行资料信息提取，包括：基本信息(文献作者、发表年份、研究国家)、研究设计类型、研究对象一般信息、样本量、干预措施、干预时间、结局指标，并填写信息提取表格，交叉核对提取的信息。若有分歧则由第3名研究者协助决策。

1.5 文献质量评价队列研究应用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行方法学质量评价[7]，该量表共8个条目，满分9分，评分≤6分为低质量，为B级；>6分为高质量，为A级。质量评价5分以上则可纳入研究。随机对照研究应用Cochrane 5.1.0系统评价手册[8]进行方法学质量评价，若纳入研究完全符合标准，提示发生偏倚风险低，为A级；部分符合标准，提示发生偏倚风险中度，为B级；完全不符合标准，提示发生偏倚风险高，为C级。

1.6 统计学方法采用 RevMan 5.4软件进行Meta分析。二分类变量时采用优势比(odds ratio，OR)作为效应分析统计量，各效应指标使用95%置信区间(95%CI)来表示。首先对各研究结果进行异质性检验，若研究结果P<0.1，I2>50%，表明结果有统计学异质性，采用随机效应模型分析，并逐一剔除纳入研究，进行效应量合并敏感性分析，评估其结果的稳健性；若研究结果P≥0.1，I2≤50%，表明无明显异质性，采用固定效应模型进行分析；潜在偏倚评估采用漏斗图表示，若漏斗图不对称表明存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果通过检索获得相关文献1018篇。通过EndNote X9剔除重复文献296篇，剩余712篇文献，经阅读题目与摘要，剔除673篇文献，剩余49篇，进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献包括研究设计不符25篇，结局指标不符2篇，无法提取数据4篇，未能找到全文8篇。最终纳入10篇文献，实验组患者1011例，对照组患者692例。文献筛选流程结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价纳入研究的基本情况见表1。纳入6项[9-14]队列研究，应用NOS量表进行质量评价，>6分为高质量，为A级，评分≤6分为低质量，为B级，其中A级质量等级有5篇文献[9，11-14]，B级有1篇文献[10]，见表2。纳入4项随机对照研究，应用Cochrane 5.1.0系统评价工具进行质量评价，B级有4篇文献[15-18]，见表3。

表1 纳入研究的基本情况

表2 纳入队列研究的质量评价

表3 纳入随机对照研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组并发症总发生率的比较 10项研究[9-18]描述了总并发症发生率，总病例数1703例。各研究间异质性结果(P=0.38，I2=6%)，表明研究存在同质性，采用固定效应模型分析，结果显示两组TIVAP冲洗维护间隔并发症总发生率合并效应具有统计学意义[OR=0.60，95%CI(0.38，0.96)，P=0.03]，提示延长TIVAP冲洗维护间隔试验组的总并发症发生率是低于对照组的，见图2。

图2 两组TIVAP冲洗维护间隔并发症总发生率Meta分析森林图

2.3.2 两组堵管发生率的比较 10项研究[9-18]描述了堵管发生率，总病例1703例，各研究间异质性结果(P=0.91，I2=0%)，表明研究存在同质性，采用固定效应模型分析，结果显示两组TIVAP冲洗维护间隔堵管发生率合并效应具有统计学意义[OR=0.58，95%CI(0.33，1.00)，P=0.05]，提示延长TIVAP冲洗维护间隔试验组的导管堵管发生率是低于对照组的，见图3。

图3 两组TIVAP冲洗维护间隔堵管发生率Meta分析森林图

2.3.3 两组感染发生率的比较 10项研究[9-18]描述了感染发生率，总病例1703例，各研究间异质性结果(P=0.67，I2=0%)，表明研究存在同质性，采用固定效应模型分析，结果显示，两组TIVAP冲洗维护间隔堵管感染发生率合并效应无统计学意义[OR=1.21，95%CI(0.41，3.62)，P=0.73]，见图4。

图4 两组TIVAP冲洗维护间隔堵感染发生率Meta分析森林图

2.4 发表偏倚本研究共纳入10项研究，对非治疗期TIVAP延长冲洗维护间隔与常规冲洗维护间隔的总并发症发生率进行了发表偏倚检验，偏倚分析结果显示漏斗图分布不均匀，表明存在发表偏倚的可能性，见图5。

图5 TIVAP总并发症发生率漏斗图

3 讨论

本研究共纳入10篇文献，共1703例患者，主要疾病诊断类型包括乳腺癌、胃癌、肠癌、肺癌和头颈癌等。其中A级质量等级有5篇文献[9，11-14]，B级有5篇文献[10，15-18]，纳入研究均报道了研究对象的疾病诊断类型、性别、年龄等一般资料，结果显示基线资料有可比性。在纳入队列研究中，6篇[9-14]文献暴露组与非暴露组的选择均具有代表性，4篇[9，12-14]文献的试验设计中，暴露组和非暴露组具有可比性，6篇[9-14]文献可准确报道结果，5篇[9，11-14]文献确保适当的随访时间。在纳入的随机对照研究中，3篇[15-17]文献提及具体随机方法，4篇[15-18]文献未提及分配隐藏的方法及对研究对象、实施者和评价者的盲法。10篇文献在样本代表性、可比性、结局评价方面基本达标，因此研究具有一定的可靠性。本研究的异质性主要来源包括纳入研究患者疾病诊断类型、样本量大小、冲洗维护间隔。

与其他静脉导管相比，TIVAP拥有更安全、更方便，外观隐蔽美观的特点，临床实践中不仅限于化疗药物的使用，还用于长期静脉的支持性护理，因此在肿瘤患者的静脉治疗中起着重要的作用。在治疗间歇期，使用不含防腐剂的0.9%氯化钠或肝素封管溶液以正压技术对TIVAP每4周进行常规冲洗维护的目的是防止管腔堵塞。与制造商建议的每4周一次的冲洗维护相比，延长冲洗维护间隔时间有可能降低并发症风险，提高TIVAP的使用寿命，可降低患者的时间、经济成本。然而，目前尚无足够的指南证据支持对治疗间歇期植入式输液港的最佳冲洗频率[5]。虽然临床医护人员大多数都忠实地遵循了制造商建议，将每4周一次的冲洗维护视为一项例行工作，但越来越多的研究表明[19，20]，延长冲洗维护间隔时间是可行的、安全的。

关于建议延长冲洗维护间隔的各种研究的结果是不一致的，Kefeli等[9]人表示，端口维护冲洗维护间隔可以安全延长至6周。Palese[12]和Fornaro等人[14]研究均表明，间隔时间可延长至8周。Ignatov等[10]人和Girda等人研究[11]观察到，每12周进行一次冲洗维护，可以有效地保持端口通畅。Clari等人[4]在2020年的一篇相关Meta分析中共纳入了6篇文献，得出的结论是短期和长期冲洗维护间隔之间的结局指标无统计学上的显着差异，长期冲洗维护间隔是可行的一项措施。同年，Wu[20]等人关于延长癌症患者完全可植入静脉通路端口的冲洗维护间隔的汇总研究纳入了4篇文献，其结果表明TIVAP冲洗维护间隔超过4周，可能是一种安全、可行的措施。

据本次Meta分析结果显示，延长冲洗维护间隔的总并发症的发生率为0%～5.63%，低于常规冲洗维护间隔并发症总发生率0%～5.78%，差异具有统计学意义[OR=0.60，95%CI(0.38，0.96)，P=0.03]。相比于常规组，延长冲洗维护时间的总并发症率降低，证明延长冲洗维护时间没有增加TIVAP相关并发症的发生率。这与Wu等人研究结果一致[20]。Ignatov[10]等人研究发现，有6例患者的冲洗维护间隔为5～6个月，但未出现并发症，因此并发症的发生可能与延长冲洗维护间隔无关。

本次Meta分析结果还显示延长冲洗维护间隔的堵塞的发生率为0%～3.07%，低于常规冲洗维护间隔堵管发生率0%～4.62%，差异具有统计学意义[OR=0.58，95%CI(0.33，1.00)，P=0.05]。导管堵塞的定义是回抽障碍或输液不畅。造成TIVAP导管堵塞的多种原因，可分为导管因素和非导管因素，导管因素有导管压迫、打折、末端位置不当、导管尖端贴附在血管壁上及导管移位等；非导管因素有使用过程中输注营养液、药物相互作用造成沉淀引起堵塞[21]。Solinas等人[22]的研究表明在植入输液港的恶性肿瘤患者中，每3个月用生理盐水冲洗维护不会增加堵塞风险。目前尚无充分证据表明，延长冲洗维护间隔会增加TIVAP导管堵塞的发生率，这与Clari等人[4]的结论一致。此外，频繁的导管冲洗维护可能会增加导管内血液残留的风险，这可能增加血栓形成的风险，造成TIVAP导管堵塞。在本次纳入的10篇文献中，仅Ignatov等人[10]研究报道了延长冲洗维护间隔组血栓的发生率为0.95%，血栓的形成在临床上尚无明确证据支持，这一情况发生可能与恶性肿瘤患者内皮损伤、血液高凝状态、化疗等因素有关[23]。

此外，本次Meta分析结果还表明延长冲洗维护间隔与常规冲洗维护间隔感染发生率无统计学差异[OR=1.21，95%CI(0.41，3.62)，P=0.73]，与其他研究的结论一致[20]。TIVAP相关感染一般源于穿刺点皮肤的感染，微生物沿着注射座迁移到导管内，或由于身体其他部位的血流感染而造成。静脉导管的感染源多来自于置管周围皮肤微生物区，引起TIVAP相关感染中最常见的细菌是凝固酶阴性的葡萄球菌，其中以表皮葡萄球菌为主，它是皮肤和黏膜的常见寄生菌。有研究表明，TIVAP的使用频率是造成导管相关感染的一个重要危险因素，这可能与缺乏严格的消毒和导致皮肤定植细菌进入血液有关。因此，加强专科护士的培训，在维护冲洗过程中严格无菌操作技术，密切关注穿刺部位及患者全身情况变化，是有效预防TIVAP导管相关感染发生的重要干预措施。

本研究存在一定局限性：(1)研究仅检索了中、英文公开发表文献，部分文献质量偏低，可能会造成偏倚的产生；(2)在本研究中纳入文献大多非RCT，样本量较小，冲洗维护间隔以8周和3个月为主，部分文献未提供并发症具体详细数据，无法得出关于最优冲洗维护间隔的明确结论。因此，在未来的研究中，应进行大样本、多中心、高质量的队列研究或RCT，这将有助于制定基于证据的TIVAP维护实践指南，以促进临床循证护理的发展。

综上所述，与常规冲洗维护相比，延长非治疗期TIVAP冲洗维护间隔不会增加总并发症发生率和堵管发生率，是一种可行的、安全的维护措施。而且，延长TIVAP冲洗维护间隔在降低患者经济负担，节约时间成本，提高患者生活质量及减轻医护人员工作量方面存在一定优势，尤其处于新冠状肺炎流行期间，有利于降低院内交叉感染。