家庭参与式护理模式在NICU应用效果的Meta分析

田 芳，鲁华鹏，杨 静，申良荣

(1.延安大学医学院，陕西 延安 716000；2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

早产儿是指胎龄未满37周、出生体质量不足2500的活产新生儿[1]。根据世界卫生组织报告，每年大约有1500万早产儿出生，中国每年大约有120万名早产儿出生，并且数量逐年递增[2]。早产儿各器官发育尚不成熟，疾病发生率高于足月儿，大多数早产儿出生后被送至新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit,NICU)进行救治。随着围产医学的发展和进步，早产儿存活率明显提高，医务人员也越来越关注患儿的远期生活质量。目前国内的NICU仍然处于封闭式管理，忽略了家庭的积极作用，导致母婴分离，限制了父母与婴儿之间的身体与情感互动。许多研究结果表明，父母的照护能力在早产儿生长发育中起着至关重要的作用[3]。家庭参与式护理(Family Integrated Care,FIC)是一种鼓励患儿父母在医护人员的指导下共同参与患儿的护理照顾工作，为患儿创建和谐健康护理环境的一种新型护理模式。在通过专业教育和培训后，患儿家庭进入NICU，参与患儿的各种非医疗性护理，可以更好地了解患儿生长情况及各种生理、心理需求，培养母婴感情[4]。基于此，本研究采用Meta分析系统地评价了FIC模式对NICU早产儿生长发育和父母情绪的影响，为提高早产儿护理质量提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 纳入、排除标准纳入标准：(1)研究类型：临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT);(2)研究对象:胎龄<37周的早产儿;(3)干预措施:干预组在早产儿常规护理基础上实行FIC模式，对照组为早产儿常规护理，无家庭参与;(4)结局指标:体质量增长率、母乳喂养率、睡眠时间、神经系统发育、再入院率、母亲负性情绪。排除标准：(1)干预措施不详细；(2)结局指标无法提取；(3)重复发表的文献、个案、综述、会议论文等。

1.2 文献来源和检索方案检索建库以来至2020年9月15日，PubMed、Embase、Wed of Science、Cochrane Library、中国知网、维普数据库、中国生物医学文献数据库和万方数据库等数据库中有关FIC模式在NICU早产儿应用效果的随机对照试验，中文以(“家庭参与式护理模式”or“家庭参与式护理”)和(“早产儿”or“新生儿重症监护室”)为检索式，英文以：(“infants,premature” or “premature infants” or “infants,preterm” or “preterm infants” or “prematurity,neonatal” or “neonatal prematurity”)and(“family integrated caring” or “family integrated nursing”)and(“randomized controlled trial” or “randomized clinical trial” or “RCT”)为检索式，采用自由词与主题词相结合的检索策略，保证查全率。

1.3 文献筛选和数据提取文献由两名研究者(田芳,杨静)按照纳入及排除标准独立进行筛选，并互相进行检查。当遇到分歧时，则由第三名研究者进行分析决定是否纳入。纳入文献的数据提取包括：作者、发表时间、研究对象胎龄及体质量、样本量、干预措施和结局指标等。

1.4 文献质量评价由两名研究者根据the Cochrane Handbook for systematic review of interventions 5.1.0[5]中提供的偏倚风险评估标准对纳入的文献进行质量评价，评价的内容包括：随机序列的产生、随机分配方案的隐藏、研究对象及干预者的盲法、结局评价者的盲法、结局数据的完整性、选择性结局报告、其他方面的偏倚来源。每一项评价内容三个层次进行评价：低风险、高风险、不清楚。纳入研究若完全符合以上七条标准，为低度偏倚，质量评价为“A”级；若有一条或一条以上为部分满足，为中度偏倚，质量评价为“B”级；若完全不满足以上标准，为高度偏移，质量评价为“C”级。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行统计分析。首先判断研究间是否存在异质性及异质性来源。在临床和方法学同质性基础上，进行统计学异质性检验。连续性变量使用MD和95%的可信区间(CI)作为分析结果，二分类变量使用RR和95%可信区间(CI)作为分析结果。检验水准α=0.05。若P>0.1，I2<50%，可认为同类型研究异质性可以接受，选择固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%时，分析其异质性来源，若2项研究组间有统计学异质性而无临床异质性，则选择随机效应模型进行分析；若研究间异质性太大或有明显临床异质性的研究可采用逐一剔除法进行敏感性分析，或只进行描述性分析。当Meta分析研究个数≥10篇时可用漏斗图来检测发表偏倚。计量资料采用均方差(MD)进行分析，计数资料采用相对危险度(RR)进行分析，并计算所有分析的95%CI。

2 结果

2.1 文献检索结果通过相关数据库检索获得文献546篇，其中中文文献197篇，英文文献349篇。去除重复发表文献388篇，经阅读文献题目和摘要去除研究内容和研究对象不符合的文献初步筛出75篇文献，通过查找全文、阅读、质量评价，排除研究类型、干预措施、观察指标不符的文献篇，最终纳入文献12篇[6-17]，其中中文11篇，英文1篇。整个文献检索和筛选结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及方法学质量

2.2.1 纳入文献的基本特征 本次研究共纳入12篇文献，包括1052个研究对象。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2.2 纳入文献的偏倚风险评价 纳入的12篇文献[6-17]总体质量较好，质量等级为B级。3篇文献[8，10，12]只简单提到“随机”，并未描述随机序列产生的方法;纳入文献均未详细介绍双盲的方法;纳入文献均无失访数据;均比较了干预组和对照组的年龄、病程等基线资料，结果显示两组的基线具有可比性(P>0.05)。根据Cochrane Handbook的质量评价方法[4]对文献进行质量评价，总体质量较好，见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 FIC模式对NICU早产儿体质量增长率的影响 共有7项研究[6-7,9-10,12,14,17]结局报告了FIC模式对NICU早产儿体质量增长率的影响，各研究间统计学异质性较大(P<0.00001，I2=85%),采用随机效应模型分析，结果表明干预组早产儿的体重增长速度高于对照组早产儿，差异具有统计学意义[MD=3.18，95%CI(2.45,3.92),P<0.00001]，见图2。

图2 FIC模式对NICU早产儿体质量增长率的影响

2.3.2 FIC模式对NICU早产儿母乳喂养率的影响 共有7项研究[6-7,9,12-14,17]评价了FIC模式对早产儿出院时母乳喂养率的影响，各研究间统计学异质性较大(P<0.00001，I2=93%)，选择随机效应模型分析，结果见图3，干预组母乳喂养率高于对照组，差异具有统计学意义[RR=1.75,95%CI(1.28,2.40),P=0.0005]。

图3 FIC模式对NICU早产儿母乳喂养率的影响

2.3.3 FIC模式对NICU早产儿睡眠时间的影响 共有2项研究[7,11]评价了FIC模式对早产儿睡眠时间的影响。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型分析，结果得出干预组早产儿的睡眠时间比对照组长，两者的差异具有统计学意义[MD=3.25,95%CI(2.05,4.44),P<0.00001]，见图4。

图4 FIC模式对NICU早产儿睡眠时间的影响

2.3.4 FIC模式对NICU早产儿神经系统发育的影响 有2项研究[14-15]评价了FIC模式对早产儿神经系统发育的影响，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.72，I2=0%)，用固定效应模型分析，结果显示FIC模式可以促进早产儿神经系统的发育，增强早产儿行为能力，差异具有统计学意义[MD=1.42,95%CI(0.68,2.17),P=0.0002]，见图5。

图5 FIC模式对NICU早产儿神经系统发育的影响

2.3.5 FIC模式对NICU早产儿再入院率的影响 有4项研究[7,10,14,16]评价了FIC模式对早产儿再入院率的影响，各研究间统计学异质性可以接受(P=0.46，I2=0%)，用固定效应模型分析，结果显示，干预组早产儿的再入院率低于对照组，差异具有统计学意义[RR=0.42,95%CI(0.26,0.69),P=0.0006]，见图6。

图6 FIC模式对NICU早产儿再入院率的影响

2.3.6 FIC模式对早产儿母亲负性情绪的影响 共有5项研究[6,8-9,13,17]评价了FIC模式对早产儿母亲情绪的影响，由于调查工具并不相同或计分方法不同，所以进行描述性分析。有2项研究[9,13]使用了自评焦虑量表和自评抑郁量表，结果显示，干预组早产儿母亲焦虑和抑郁水平低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。其余2项研究[6,8,17]结果显示，接受FIC模式的早产儿母亲压力和焦虑评分均低于接受常规护理的早产儿母亲，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 敏感性分析与发表偏倚检验为了检验异质性的来源及合并结果的可靠性，采取逐一剔除某一项研究进行新的Meta分析，评估新的合并效应量及其异质性与剔除前结果有无显著差异。详见表3、表4。使用漏斗图评价文献发表偏倚情况,见图7～9。图形呈现不完全对称,提示可能存在潜在的发表偏倚情况，但是造成这种偏倚的原因是多方面的，本研究纳入的文献均为阳性结果发表，未见阴性结果，不能保证是否存在小样本且结果为阴性的研究发表。

表3 体质量增长率结果的敏感性分析

表4 母乳喂养率结果的敏感性分析

图7 体质量增长的漏斗图

图8 母乳喂养率的漏斗图

图9 早产儿再入院率的漏斗图

3 讨论

传统的NICU实施封闭式管理，母婴分离使母子之间的亲情得不到满足，一方面对母亲的心理影响较大，增加了母亲的焦虑抑郁等负性情绪，另一方面母乳喂养难以得到保障，欧洲发达国家研究显示,NICU极低出生体质量儿住院期间母乳喂养率约为50%[18-20]。此外，NICU早产儿的睡眠会受到灯光、噪音、医疗操作等刺激的影响，可能导致睡眠障碍。

FIC模式打破了封闭式母婴分离的禁锢，由家属亲自参加护理，一方面增加了母婴接触互动，刺激母乳分泌，提高了母乳喂养率；另一方面母亲声音的刺激可以降低早产儿喂养不耐受，从而改善喂养情况[21-24]。通过母婴皮肤接触，不仅给患儿带来了安全感和满足感，还可以增加母亲的信心感及幸福感[25]。本次Meta分析结果表明，干预组早产儿的体质量增长率明显高于对照组。与Bozzette等[26]研究结果一致，母亲声音可使早产儿具有良好的放松状态，哭闹减少，安全感增加，有助于推进早产儿经口喂养进程，减少喂养不耐受的发生，从而促进宝宝的睡眠和生长发育。父母对患儿的皮肤接触也可刺激其触觉，引起交感神经兴奋，促进生长激素分泌，从而引起体质量增加。本次研究分析中，FIC组早产儿神经系统发育优于对照组，可能的原因包括：母亲的声音为新生儿提供了一个类似于子宫内的安慰性声音环境，可以促进婴儿听觉和感知觉的发育，触摸和互动可以减弱交感神经兴奋，维持婴儿神经系统的健康发育[27]。在FIC模式下，早产儿母亲可以参与到患儿照护中，得到医务人员专业的指导，可以更好地掌握患儿护理操作知识和技能，有利于患儿出院后的延续性护理，降低患儿的再入院率。

本研究的局限性：由于纳入的文献量有限，可能会存在异质性，致使分析结果出现偏倚，所以导致得出的结论说服力不足。纳入的研究所采用的具体干预方法及内容不同，且具体干预的时间不等，在纳入的样本量及具体评价指标上也存在差异。本研究会继续不定期检索最新文献，以扩大纳入的文献数量，从而增加结论的可靠性。

综上所述，FIC模式与传统护理模式相比，可以更好地促进早产儿的生长发育，提高护理质量。但纳入的12篇文献在干预的具体方式、周期、样本量及评价指标上都存在差异，这也影响了Meta分析的可靠性。今后仍需多中心、大样本的随机对照研究来进一步探索FIC模式的最佳干预时间和具体实施方法。基于当前的研究，建议改变传统的封闭式管理观念，在做好患儿家属相关培训和监管的前提下，将FIC模式应用到新生儿重症监护室。