内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床观察

黄安业 黄子成 陈相波

福建省泉州市第一医院 362000

食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)为肝硬化患者常见的并发症之一，临床发病率较高，当患者出现破裂出血后6周病死率高达20%左右，对患者健康及生命安全造成较大威胁[1]。EVB治疗的关键在于控制静脉曲张出血，达到止血目的，并要积极预防再出血可能，药物、手术、内镜等均为常用的治疗方法，既往临床多采用传统序贯治疗，通过“三明治”法、硬化治疗等阻塞食管胃静脉曲张，凝固血液，封堵静脉曲张，止血效果较好，但需进行多次治疗，再出血率较高，整体效果无法达到临床预期[2]。近些年，随着内镜技术发展，其适应范围不断扩大，患者耐受性高，止血效果备受肯定，已成为临床治疗EVB最有效的手段，且预防再出血效果也较好，内镜下手术可作为首要方案[3]。鉴于此，本文进一步探讨内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术(ESVD)治疗EVB的临床效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2020年6月我院收治的EVB患者88例，均符合纳入标准且获得患者同意。采用随机数字表法分为两组，各44例。观察组男24例，女20例；年龄39～67岁，平均年龄(52.87±4.15)岁；分型：GOV 1型38例，GOV 2型4例，IVG 1型2例。对照组男23例，女21例；年龄39～68岁，平均年龄(52.46±4.37)岁；分型：GOV 1型39例，GOV 2型4例，IVG 1型1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[4]诊断标准；②均伴有不同程度的黑便、呕血等症状，经胃镜检查确诊EVB；③无其他消化系统疾病；④自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①存在手术禁忌证；②存在恶性病变或心肝肾功能严重障碍；③伴有凝血功能障碍；④拒绝参与本次研究。

1.3 方法 对照组行传统序贯注射治疗，使用日本OLYMPUS公司 GIF-Q260 J型电子胃镜观察静脉曲张情况，对注射点进行选择，并预估注射剂量。(1)胃底部使用“改良三明治法”，即聚桂醇—组织胶—聚桂醇，根据胃底静脉曲张的程度确定组织胶剂量，0.5～4ml，聚桂醇2～3ml。先在内镜活检钳道注入2.5ml聚桂醇，之后利用日本OLYMPUS公司 NM-400U-0423注射针将聚桂醇注入静脉内，选择注入点时需避开出血点、薄弱点，并快速推入组织胶，替换新的注射针再次注入聚桂醇。(2)食管静脉序贯硬化治疗：操作时使用自由手法，镜前端不安装透明帽，利用内镜找到出血点，在邻近处注射，若无明显出血点，可在齿状线上2cm处逐次向口侧曲张静脉注射，聚桂醇具体用量应根据患者实际情况确定，总量应<40ml，注射针必须在血管内才能注射，嘱咐患者定期复查。观察组行ESVD：(1)胃底治疗：利用胃镜进行常规观察，明确静脉曲张情况，沿贲门远端向贲门周围移动，找出静脉曲张来源，并利用注射针注入0.5ml组织胶+2ml空气+2ml生理盐水+4ml聚桂醇，注射时需注意多点少量的注射原则。注入后观察出血阻断情况，封堵完全时不会再有血流出现，封堵不全仍会出现血流不止，需寻找静脉曲张。(2)针对食管曲张静脉，利用内镜观察了解后，根据曲张静脉大小决定聚桂醇注射剂量，尽量保证能够一次成功，聚桂醇总量不超过40ml，14d后复查，静脉曲张仍未消失需再次进行治疗，并嘱咐患者定期复查。

1.4 观察指标 比较两组止血成功率、静脉曲张治疗效果、术后3个月再出血率及并发症发生情况。(1)治疗后，内镜观察出血停止，3d内无再出血情况即为止血成功。术后1个月评估静脉曲张治疗效果，划分标准：患者治疗后，食管胃底静脉曲张缩小≥50%为显效；静脉曲张缩小未达到50%为有效；未达到上述条件为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)术后随访3个月，比较两组再出血率，经胃镜检查发现活动性出血；记录两组上腹部不适、胸痛、发热等发生情况。

2 结果

2.1 治疗效果 两组患者均成功止血，且3d内无出血情况；观察组治疗总有效率为97.73%，高于对照组的81.82%，差异有统计学意义(χ2=4.456，P=0.014<0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果对比[n(%)]

2.2 再出血率及并发症 观察组再出血率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组再出血率及并发症对比[n(%)]

3 讨论

EVB作为临床常见疾病，病情凶险，出血量多，常规止血后再出血率高，病死率一直居高不下，临床治疗十分棘手[5]。EVB患者多表现为出血不止，临床治疗最重要的步骤即为止血，常用止血方法包括序贯治疗、内镜套扎术、外科手术等，传统序贯治疗通过注入聚桂醇封堵血管，使血管硬化，控制出血，即刻止血效果较好，但需进行重复治疗，导致患者依从性较差，且会增加医疗成本，整体效果有待提高[6]。

随着医学技术不断发展，内镜下ESVD成为EVB患者治疗的新方向。本文结果显示，两组患者均成功止血，且3d内无出血情况；观察组治疗总有效率高于对照组，再出血率低于对照组，两组术后均未发生严重并发症。表明EVB患者使用传统序贯注射治疗、ESVD止血成功率均较高，但ESVD治疗效果更好，术后再出血率低，患者预后更好。分析其原因为，ESVD是一种创新性治疗方法，在内镜辅助下精准找到静脉曲张来源，准确封堵，获得较好的止血效果，同时能够预防再出血发生，是一种安全高效的治疗方法[7]。通过内镜观察静脉曲张情况，并将聚桂醇注入，使局部形成血栓，阻塞血管，达到止血效果，但聚桂醇为硬化剂，注射剂量过多时会导致溃疡出现，严重者导致穿孔，故临床应用中需严格控制注射剂量；另外，向血管内注入的组织胶具有较好的组织相容性，对机体损伤小，能够阻断血流，与空气同时注入能够确保组织胶第一时间进入血管，避免因操作失误造成的组织胶堵针[8]。ESVD治疗止血效果好，手术安全性高，术后再出血率低，EVB患者治疗时可优先考虑。

综上所述，传统序贯注射治疗、ESVD治疗EVB患者均能获得较好的止血效果，安全性也较高，但ESVD可获得更高的疗效，利于减低术后再出血率，改善预后效果。