腔内栓塞联合血管重建术对烟雾病继发颅内动脉瘤患者的影响

周朝阳 仓艳燕

1 河南省新郑市人民医院神经外科 450000； 2 新郑市第二人民医院内二科

烟雾病是以颅底异常血管网形成的慢性脑血管闭塞性疾病，7%～20%患者合并颅内动脉瘤，其在影像学可见动脉内膜显著增厚，纤维细胞增生肥厚等现象[1]。颅内动脉瘤形成成为患者出血及再出血发生主要原因。手术治疗维持脑血流充足灌注是其主要手段，血管重建术因能通过对颈外动脉提供血供，改善局部脑灌注不足等成为治疗该疾病的主要术式，但该术式因造成颅内外代偿血管分支损伤，影响血供，进而影响手术效果[2]。腔内栓塞术是近年来新发展起来的一种治疗方式，将微导管置入动脉瘤腔内以完成动脉瘤填塞，直接阻断动脉瘤部位的血供的手术方式，或许在烟雾病继发颅内动脉瘤患者中具有一定价值。基于此，本文探讨腔内栓塞联合血管重建术对烟雾病继发颅内动脉瘤患者神经功能及脑血流动力学指标的影响。结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者及家属同意且医院伦理委员会批准将我院2017年3月—2019年3月收治的95例烟雾病继发颅内动脉瘤患者作为观察对象，按照手术方式分为对照组(n=47)和观察组(n=48)。对照组男30例，女17例；年龄30～40岁，平均年龄(34.36±2.20)岁；影像学检查出血部位：基底节出血10例，蛛网—膜下腔出血30例，其他7例。观察组男29例，女19例；年龄31～41岁，平均年龄(34.48±2.27)岁；影像学检查出血部位：基底节出血9例，蛛网—膜下腔出血31例，其他8例。两组患者上述资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合《烟雾病治疗中国专家共识》中[3]关于诊断标准且经MRI确诊者；(2)均为单侧烟雾病；(3)入院时CSS评分21～28分者；(4)入院时间24h以内者。排除标准：(1)合并其他部位严重创伤者；(2)其他原因引起的颅内出血者；(3)合并自发性颅内出血者；(4)合并颅内感染等全身性感染者；(5)无法完成随访者。

1.2 方法 两组患者术后均予以常规抗血小板聚集、止血、抗感染等对症支持治疗。对照组予以血管重建术(STA-MCA+EDAMS)：患者仰卧位麻醉后经术前颈外动脉造影明确患者颞浅动脉顶支、额支具体走行，沿STA主干和顶支做弧形头皮切口，在显微镜下对STA主干、顶支等充分游离后翻开皮瓣，剪断STA额支远端6cm左右，将颞肌瓣切开并游离；颅骨钻孔后沿脑膜中动脉剪开硬脑膜，受体动脉选择以血供良好的大脑额部M4段，借助动脉瘤对受体动脉两端予以临时阻断。用10-0线在受体动脉造口后行STA-MCA端侧吻合，翻转硬膜至蛛网膜外腔，颞浅动脉顶支于脑表面完整贴敷同时颞浅动脉顶支上覆盖颞肌，并与骨窗边缘硬膜缝合，复位骨瓣，依次缝合切开的皮肤，结束手术。观察组增加腔内栓塞术：麻醉后予以动脉穿刺，将6F导管经鞘后置入并完成肝素化，准确定位动脉瘤位置后将微导管置入动脉瘤腔内，首枚弹簧圈紧贴瘤壁，后续置入的弹簧圈充分将瘤腔填塞，血管重建术同对照组。术后随访1年。

1.3 观察指标 (1)手术效果[4]：症状消失、无神经功能障碍为显效；临床症状部分改善，遗留部分神经功能障碍为有效；症状未缓解甚至加重为无效。(2)神经功能：手术前后采用评分量表(CSS，总分45分，得分低则神经功能恢复越好)和Barthel指数评分(总分100分，得分越高神经功能越好)评价神经功能。(3)脑血流动力学指标：术前、术后3个月末采用正电子发射摄影测量大脑中动脉脑血流量(CBF)、达峰时间(TTP)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)。(4)生存率：术后随访1年，记录生存例数。

2 结果

2.1 手术效果和随访生存率 观察组手术效果优于对照组，术后随访1年生存率较对照组高(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术效果和随访生存率对比[n(%)]

2.2 神经功能 观察组术后CSS评分较对照组低，Barthel指数评分较对照组高(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后神经功能评分对比分)

2.3 脑血流动力学 术后3个月观察组CBF水平较对照组高，MTT、CBV及TTP水平较对照组低(P<0.05)，见表3。

表3 两组脑血流动力学对比

3 讨论

烟雾病继发颅内动脉瘤是自发性脑底动脉还闭塞症，因脑血管造影呈“烟雾”而得名。颅底异常血管网的形成，会出现异常的血流动力学改变，机体通过一系列代偿机制改善脑组织局部供血，进而造成血管压力负荷增加，引发动脉瘤破裂，甚至出血[5]。故及时予以手术治疗是关键。STA-MCA+EDAMS术因能为颈外动脉系统提供足够的血液，改善局部脑血流再灌注等优势成为以往临床应用较为广泛的手术方式，但单纯实施上述手术患者会因未能及时建立良好的侧支循环，而影响脑部血运，可能导致术后血管堵塞而影响生存率。为此，转变手术方式成为当前研究重点。

腔内栓塞术是通过将弹簧圈置入瘤腔内，逐渐减慢动脉瘤内血流速度，甚至完成全阻断颅内动脉瘤和正常血流之间相互交流的通道，使瘤腔内血栓机化，达到有效充分闭塞动脉瘤，使动脉瘤内血流量减少，确保载瘤动脉通畅，防止动脉瘤破裂性出血，进而改善脑血流动力学。本研究中，观察组手术效果优于对照组，术后随访1年生存率较对照组高，此结果与白新学等[6]研究结果相符，说明腔内栓塞联合血管重建术可提高患者手术效果及术后生存率。腔内栓塞术借助弹簧圈柔软性，使其在瘤体内形成的网篮可通过自然膨胀覆盖瘤颈，使瘤颈内膜化，为血管重建术提供足够的血供，以改善局部脑血流再灌注和脑血管储备能力，进而提高治疗效果。另外，腔内栓塞术的弹簧圈可动脉瘤得到更致密的填塞，减少动脉瘤残留和血管堵塞方式情况，从而提高生存率。

脑组织灌注是决定半暗带脑组织功能恢复情况，以及临床症状改善情况的直接原因，也是实施手术治疗的主要目的，血流动力学指标能有效反映脑组织灌注的状态[7]。CBF、CBV、MTT及TTP是反映脑组织的血流动力学指标，当ICA出现狭窄时会减少脑灌注，此时脑血管自主调节机制将通过扩张脑血管确保脑血流量正常，当脑血管自主调节机制逐渐失调时，脑灌注进一步下降，从而使脑血流量降低，脑灌注储备失代偿，导致脑区缺血或梗死，导致脑部血流动力学紊乱[8]。本文结果显示，术后3个月观察组CBF水平较对照组高，MTT、CBV及TTP水平较对照组低。说明腔内栓塞联合血管重建术可改善烟雾病继发颅内动脉瘤患者脑血流动力学。腔内栓塞术中弹簧圈置入瘤腔内，能逐渐减慢动脉瘤内血流速度，使瘤腔内血栓机化，达到有效充分闭塞动脉瘤，确保实施血管重建术时载瘤动脉通畅，减轻其负荷血管的血流压力，进而改善其脑血流供应。

CSS、Barthel指数是临床用于评价神经功能情况的常用量表。本文中，观察组术后CSS评分较对照组低，Barthel指数评分较对照组高，说明腔内栓塞联合血管重建术可改善患者神经功能。腔内栓塞术是借助弹簧圈阻断颅内动脉瘤和正常血流之间相互交流的通道，延长了血管临时阻断时间，为血管重建术提供旁路血管代偿脑组织血供，通过减轻对脑组织损伤而改善神经功能。另外，在此基础上实施血管重建术能促使侧支循环与脑表面血管建立血管联系，形成血管网，进一步提高局部脑血流量，改善神经功能。

综上所述，腔内栓塞联合血管重建术可通过改善烟雾病继发颅内动脉瘤患者脑血流动力学来改善神经功能，提高手术效果和生存率。