基于骨折联络服务模式的老年髋部脆性骨折患者综合护理干预效果研究

甘玉云，刘静，徐丽，林媛媛，代极静，刘星，李贞

(安徽医科大学第一附属医院 关节外科，安徽 合肥 230022)

老年脆性骨折又称为骨质疏松性骨折，是个体遭受轻微能量或日常活动时易发生的骨折[1]。老年髋部骨折是脆性骨折中最为严重的骨折类型，发病率和死亡率高[2]，且80%患者不能恢复到骨折前的活动能力[3]，降低其日常自理能力和生活质量。老年人由于骨质量差、易跌倒、骨质疏松认知和诊疗率低，再骨折发生率高[4]。因此，开展老年髋部脆性骨折后全程管理干预尤为重要。骨折联络服务(fracture liaison service，FLS)是目前国际社会骨折管理最佳推荐模式[5]，可提高患者骨质疏松症的诊断和治疗率，有效减少再发骨折，提高生活质量[6]。FLS在欧美国家已进行推广实施，甚至成立了骨折联络服务处[7]，但在我国应用不多。我院在借鉴现有FLS模式基础上，结合临床患者实际适度调整，对老年髋部脆性骨折患者进行综合护理干预，实施效果较好，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样选取安徽省某三级甲等综合医院收治的老年髋部骨折患者为研究对象，采用类试验方法。依据两样本均数比较样本量公式[8]，按双侧α=0.05，1-β=0.90，假定 δ/σ=0.70，估算样本含量，查表得出每组样本量44例，考虑样本流失问题，在样本基础上扩大20%，最终确定两组样本量为52例，选择2019年7月至2020年5月收治的54例患者为对照组，2020年7-12月收治的52例患者为干预组，为避免沾染影响治疗方案可比性，中间一个月为洗脱期。纳入标准：根据临床诊疗指南确诊为髋部脆性骨折[9]；年龄≥60岁；意识清楚，有表达沟通能力；患者知情同意。排除标准：患有严重肝肾等重要脏器疾病；开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折和假体周围骨折者；患有影响骨代谢的疾病，如糖尿病和甲亢等。所有患者均签署知情同意书并报医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组按照科室老年髋部骨折诊治护理流程实施护理，包括入院评估、生活护理、疼痛护理和功能锻炼，按照快速康复理念进行围手术期护理指导，包括出院指导，延续性护理和电话随访等。

1.2.2 干预组 在对照组基础上，实施FLS综合护理干预方案。

1.2.2.1 FLS模式构建方法 前期调查发现在老年髋部脆性骨折患者的护理过程中，存在以下问题：术前病房及门诊无联络员，患者功能体位不适应，镇痛药物错误认识；术前评估流程不健全，多数患者未行骨密度检查；康复依从性差，术后患者获取骨质疏松相关知识途径和健康教育内容单一；出院居家后患者独居和未按时复查等多种因素导致治疗中断[10]，遵医嘱按时服用预防骨质疏松症药物占68%，老年患者电子设备使用能力差，对再次发生骨折防控不足，3个月内扶助行器下地活动执行率为80%。针对上述存在的问题，根据FLS模式患者识别、健康评估、骨折危险因素干预和骨健康随访等核心要素[5]，经文献查阅、小组讨论和2次专家咨询形成基于FLS模式的老年髋部脆性骨折患者综合护理干预方案，包括组建FLS团队，明确组员分工；优化患者筛查流程，动态调整康复方案；丰富健康教育内容和途径；追踪随访中高风险患者，实施预防性护理。

1.2.2.2 FLS团队组建及分工和职责 (1)成员包括领袖医生、领航护士和联络员，领袖医生由骨科主任医师担任，领航护士由固定的2名骨科专科护士担任，协助医生完成患者识别、教育、沟通、给药、咨询和随访等工作，联络员由护士长担任，安排和协调FLS项目，熟知骨质疏松症和诊疗指南及流程，具备与多学科(内分泌科、营养科、门急诊、影像科等)或机构(例如骨代谢中心和社区医院等)联络的能力，多学科组员纳入门急诊医生、内分泌医生、营养师、骨密度测定技师、信息工程师和康复师等，由研究者进行干预方案的统一培训。

1.2.2.3 优化患者筛查流程，动态调整康复方案 (1)改进流程制度：科室更新老年脆性骨折评估筛查流程与诊疗路径；医护共同制定评估内容和要求，优化评估及筛查指标并设置具体标准。(2)规范评估与实施流程：由医护协同按照FLS四要素：①骨折患者的识别与确认：主任医师进行入院诊断和治疗；②骨健康咨询：入院后24 h内及时评估，制定治疗计划、指导功能锻炼和药物治疗；③骨折危险因素干预：从用药指导，运动康复和居家安全教育等进行个体化干预；④骨健康随访：患者出院后护士于术后1个月和3个月指导骨密度检查和饮食起居。(3)依据康复进程动态调整康复方案：护士按照科室循证后髋关节功能锻炼指导和日常生活指导路径表[11]，依据患者实际个性化调整康复计划，每日指导2次。

1.2.2.4 丰富健康教育途径，细化宣教内涵 (1)拓宽健康教育途径：除口头、书面和PPT宣教外，将骨质疏松症预防与治疗等宣教内容添加至科室云随访系统；完善入院宣教流程，指导家属关注科室公众号，扫描健康教育二维码，定期推送健康教育视频、图文和小处方等。(2)优化健康教育内容和形式：①教育内容更细化：制作体位转移、助行器使用、骨质疏松预防小处方，如何“正确”摔倒等科普教育短视频；②教育方法更便捷：自学-指导-评估，通过电视、移动护理车和ipad循环播放科普教育短视频；③教育形式更多样：病房面对面指导，每周固定1次科普讲座。由护士长定期评估检查教育效果。

1.2.2.5 追踪中高风险患者，实施预防性护理 通过骨折风险评估工具计算发生骨质疏松性骨折的概率，对于中高风险患者：医护按照抗骨质疏松指南[12]规范骨质疏松性骨折药物治疗，改善骨质量，提高骨强度；每周召开1次同伴支持会议，分享康复经历，降低患者负性情绪。选择家庭督导员，出院后护士通过电话、微信及时跟进干预，指导患者功能锻炼等康复知识，发挥家属积极作用。

1.3 评价指标 (1) 一般资料调查表：在文献基础上自行设计，包括性别、年龄、文化程度、体质量指数、骨折部位等。(2)骨质疏松症知识：采用陈玉平等[13]修订的中文版骨质疏松知识工具(the osteoporosis knowledge tool,OKT)进行评估，共26个条目，包括骨质疏松症危险因素、运动知识、钙摄入等3个维度，总分为0～26分，Cronbach’s α系数为0.83～0.87。(3)焦虑：使用汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)测量[14]，HAMA分界值为14分，>14分为焦虑； Cronbach’s α系数为0.93。(4)生活质量:使用健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36)测量[15]，共36个条目，包括情感职能、精神健康、生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力和社会功能8个维度，得分0～100分，得分高低与生活质量呈正比，Cronbach’s α系数>0.7。(5)并发症发生率：统计疼痛、深静脉血栓和二次骨折等并发症发生情况。资料收集分别在入院时和术后1、3个月进行，各由1名专科护士和护理硕士完成。术后1、3个月于门诊复查时现场发放、核对并收回，或按照统一提纲电话随访，其余同门诊。问卷评估及分析采用统一标准，双人现场核查。调查过程使用统一指导语，问卷有阅读困难的患者，不加提示逐条解释，由患者独立选择，调查者给予记录。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 对照组54例患者，其中有2例失访，2例去世；干预组52例患者，1例失访，1例去世；最终两组各纳入50例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

2.2 两组患者骨质疏松症知识比较 见表2。

表2 两组患者骨质疏松症知识比较分)

2.3 两组患者焦虑比较 见表3。

表3 两组患者焦虑比较分)

2.4 两组患者生活质量比较 见表4。

表4 两组患者生活质量比较分)

2.5 两组并发症发生比较 对照组疼痛7例，深静脉血栓 3例，二次骨折3例；干预组疼痛5例，深静脉血栓 1例，二次骨折1例；两组比较差异无统计学意义(χ2=2.800，P=0.423)。

3 讨论

3.1 基于FLS模式综合护理可提高老年髋部脆性骨折患者骨质疏松知识水平 识别骨折并根据指南进行骨质疏松初始治疗、提高患者治疗依从性并减少再发骨折，是脆性骨折诊疗的核心环节[6]。干预后OKT评分高于对照组，说明基于FLS模式综合护理在老年髋部脆性骨折患者骨质疏松健康教育方面具有明显优势。干预组在现况调查时发现患者对骨质疏松的认知不足，通过骨折风险评估工具发现中高风险患者，强调骨质疏松症者轻微能量或日常活动则能导致骨折发生。根据FLS四要素，改进骨质疏松评估筛查流程，在原有基础上，加强骨密度检查，从患者识别、骨健康咨询、骨质疏松危险因素干预以及出院后追踪随访出发，全程关注并提供多途径、多样化的健康教育，指导早期康复训练。提高患者骨质疏松知识水平是老年髋部脆性骨折治疗依从性的关键。

3.2 基于FLS模式综合护理可减少老年髋部脆性骨折患者焦虑和并发症发生 手术是老年髋部脆性骨折主要治疗方法，老年人由于骨质疏松、术后康复时间长，多数不能恢复至骨折前行动能力，易产生焦虑等不良情绪。干预组术后1、3个月焦虑评分低于对照组，表明基于FLS模式综合护理，通过同伴支持，分享康复案例来提高患者治疗信心；多样化的健康教育形式，促使医护患有效沟通，一定程度上缓解患者焦虑情绪。负性情绪对康复效果产生消极影响,因此可通过护理干预降低焦虑情绪，促进患者早期康复。本研究老年髋部脆性骨折并发症差异无统计学意义，可能与干预时间仅为3个月，周期较短有关。项目团队成员重点关注患者负性情绪和常见并发症的发生，持续追踪骨质疏松性骨折中高风险患者，落实预防性护理，帮助患者实现快优康复，从而改善焦虑，减少术后并发症的发生。

3.3 基于FLS模式综合护理可提高老年髋部脆性骨折患者生活质量 生活质量是外科手术患者康复质量的直接影响因素之一。老年髋部脆性骨折患者由于疼痛和活动受限影响其生活质量。本研究中干预组术后生活质量评分均高于对照组，说明基于FLS模式综合护理，组建团队，联络员协调多学科介入，通过丰富健康教育内容、渠道与形式，夯实全程、全方位协同护理效果改善明显。髋部手术后3个月是患者康复的关键时期[16]，越早运动锻炼越益于功能康复。出院后护士通过电话、微信及时跟进功能康复进程，制定个性康复训练计划，指导家属发挥角色功能，以促进患者康复。考虑到髋部脆性骨折患者多为老年人，为便于信息沟通，选择家庭督导员作为出院后联络对象，督导患者功能锻炼。通过关注影响生活质量的因素，制定系统的康复计划，提供多方支持，降低了患者焦虑情绪和并发症发生，因此生活质量得到有效改善。