256层螺旋ct血管造影与数字减影血管造影在诊断冠状动脉心肌桥的效果比较

王 超，庄晓曌，王 卫，赵 军

(海南省人民医院/海南医学院附属海南医院，海南 海口 570311)

冠状动脉以及其分支的走行通常位于心外膜脂肪组织中，若发现其某一段的走行存在于心肌纤维中，且被形似桥的心肌纤维所覆盖，则将此类心肌纤维束称为心肌桥[1]。根据相关研究[2]报道，认为心肌桥是导致心脏事件发生的一个重要因素，其中产生的不良事件主要包括：①心肌出现缺血；②心律发生失常；③心肌梗死。目前，由于该疾病的发病率仍然不断增加，因此在临床上针对该病的诊断以及治疗也越来越重视。其中数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)作为常规诊断该疾病的方法，不过该法是有创诊断，且诊断费用较高，因此寻找更有效的方法具有十分重要的意义。目前，随着CT技术在临床上的不断发展，螺旋ct血管造影(CT angiography，CTA)也更多的应用于检测冠状动脉病变情况，因为该方法不仅无创，有利于减轻患者痛苦，而且还具有较高的检测质量，不过针对心率不稳定、心脏搏动以及冠脉硬化等问题，中低速多排螺旋CT由于诸多参数因素可能会直接影响图像的质量，而256层螺旋CT由于具有更高时间的分辨率，为诊断冠状动脉心肌桥提供了更方便快捷的方法[3]。本研究主要比较256层螺旋ct血管造影(CTA)与数字减影血管造影(DSA)在诊断冠状动脉心肌桥的效果，取得的结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年6月至2020年6月于我院诊断为冠心病的患者120例作为研究对象。纳入标准：①符合冠心病诊断标准[4]，即有典型的心绞痛症状，且经冠状动脉血管造影发现超70%冠脉狭窄；②对本研究具有知情权且同意签署知情同意书者；③临床资料完整者。排除标准：①患有精神类疾病者；②肝肾功能异常者；③心率异常且对碘试剂过敏者。本组所有患者中男性有68例，女性有52例；年龄在40～75岁之间，平均年龄为(57.14±4.53)岁。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2方法：对所有患者均行256层CTA和DSA检查诊断，其中DSA具体检查方法如下：使用西门子Artis zee ceiling型DSA造影机，经皮穿刺股动脉，然后在其中置入5F导管鞘，利用Judkins法对患者实施冠脉多体位照影，其中左冠脉体位主要包括 CAU30度、RAO30度+CRA30度、LAO30度+CRA30度和LAO50度+CAU30度；右冠脉体位主要包括LAO30度+CRA30度、LAO50度和RAO30度。256层CTA具体检查方法如下：检测采用飞利浦Brilliance 256层螺旋CT机，另外在入院时，对所有患者均实施碘过敏测试，同时严格的进行呼吸训练。在检查时均用20G的套管针经右侧肘静脉置入，采用双筒高压注射器，将浓度为370mgI/mL的对比剂(碘帕醇)，以5.5mL/s的流速注入，其中将冠脉左主干开口水平升主动脉部位设为感兴趣区，先用15mL小剂量的对比剂测定峰值后，再将30mL的生理盐水以同样速度注入，之后再将65～80mL的对比剂以及40mL的生理盐水以同样流速注入，扫描区域为气管分叉至心底，选择采集75%R-R间期时相进行图像重建。其中原始数据分别应用飞利浦EBW工作站进行容积成像(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)和曲面重建(CPR)。因为MPR、CPR、MIP能较直接地将心肌桥的位置、厚度、前后血管腔粥样硬化情况以及壁冠状动脉的长度显示。

1.3评价指标：观察两种方法对冠状动脉狭窄检查情况以及心肌桥的检出率。

1.4统计学分析：选用SPSS20.0软件统一处理本次研究所记录的数据，计数资料用n(%)表示，两种方法对冠脉狭窄情况诊断采用kappa一致性检验，kappa指数大于0.75为一致性好，0.75～0.40之间为一致性较好，小于0.40为一致性较差，两组心肌桥检出率比较采用配对四表格卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1图像处理及分析：经CTA扫描后的图像，发现有93例存在冠状动脉狭窄，另外在其间还发现有血管钙化斑块、中等斑块和软斑块的存在，其中CT值在80～120HU之间的为中等斑块，而CT值在小于60HU之间的为软斑块，他们表现为在不同密度的对比剂中，其充盈以及缺损状态不同；CTA扫描组中显示有56例为轻度狭窄，28例为中度狭窄，轻度狭窄患者中位于右冠状动脉的有32例，管腔狭窄小于50%，位于左旋支的有16例，位于前降支的有8例，而中度狭窄患者管腔狭窄范围在50%～75%之间；DSA组中，检测有55例为轻度狭窄，21例为中度狭窄；在CTA和DSA组中，均发现有9例为重度狭窄，其管腔狭窄范围在大于75%之间，位于前降支近段处，另外在该处发现有钙化斑块和软斑块存在，经kappa一致性检验发现DSA与CTA在诊断冠状动脉病变上一致性较好(kappa值=0.741，P<0.001)，见表1。

表1 两种方法对冠脉狭窄情况检测比较(n)

2.2比较两种方法对冠状动脉心肌桥的检出率：通过256层CTA扫描后，显示有96例冠状动脉心肌桥，位于右冠状动脉处有31例，其长度在2.2～4.0cm之间；位于前降支有43例，其长度在2.8～6.5cm之间；位于左旋支分支钝缘支有22例，其长度在1.2～2.2cm之间；通过DSA共检测检出82例冠状动脉心肌桥，在左旋支分支钝缘支处未检测出心肌桥(具体见图1和2)；CTA检查组冠状动脉心肌桥检出率为80.00%，显著高于DSA检查组冠状动脉心肌桥检出率68.33%，差异具有统计学意义(χ2=8.450，P=0.004)，具体见表2。

表2 两种方法对冠状动脉心肌桥检出率的比较(n)

图1 前降支中段心肌桥DSA图像

图2 同个患者的前降支中段心肌桥CTA图像

3 讨 论

心肌桥属于先天性冠脉异常病症中常见的一种，由于该病在发生或已经发生的过程中，通常无明显临床症状，因此经常被忽视，不过，当该病发展到一定程度，并在临床上可观察到相应症状时，将会引发患者出现一些严重的并发症，因此在心肌桥患者中，对其采取早期诊断以及治疗也是十分必要的[5]。

对心肌桥患者采取有效治疗的前提必须要保证诊断的结果准确可靠，一般将DSA作为诊断心肌桥的常规方法，虽然该方法对患者发生冠脉狭窄病变部位可以进行比较直观的显示，不过却不能有效显示狭窄斑块结构，除此之外，该方法还会对患者造成一定的创伤，并且诊断所需的费用也较高[6]。近年来，随着医学技术的不断发展，CT影像检查越来越广泛的应用在临床各类疾病的诊断之中，其中在诊断心肌桥方面，通过利用CTA检查不仅能够有效的将患者冠脉主干以及其分支进行比较清晰的显示，另外还能有效的显示冠脉管腔狭窄的具体特征，从而能够进一步明确的了解冠脉的通畅性，除了具有以上优势外，另外由于该技术为无创，因此还具有操作简便以及安全等优势[7]。

本研究对DSA与CTA诊断冠状动脉狭窄情况进行比较分析，发现DSA与CTA在诊断冠状动脉病变上一致性较好(kappa值=0.741，P<0.001)。尽管两者在诊断冠状动脉病变上具有高度一致性，但对冠状动脉分支以及远段区段的检测，CTA相比DSA则具有更多优势，其中CTA不仅能较好显示它们的特征，另外还能对直径大于1.5mm的冠状动脉狭窄情况进行评价，因而具有更高的准确率。在CTA检查组中发现冠状动脉心肌桥检出率为80.00%，显著高于DSA检查组冠状动脉心肌桥检出率68.33%(P<0.05)，因为CTA通过动态的效果、立体的方式以及直观的显示，有利于帮助检查人员对患者的病症从多方面进行比较和全面观察，另外还能将数据转化为二维以及三维图像，从而有助于全面了解患者冠脉栓塞和狭窄等病症特征，进一步能够较好的评价患者冠脉的狭窄程度，最终能够有效诊断心肌桥[8]。不过，对患者进行CTA检查时，也有一定的局限性，即对患者的心率具有较高的要求。其中根据相关研究[9]结果显示，若患者心率增快且RR间期缩短，则采集数据的时间将会缩短，采集量也会减少，因而难以获得较优质的图像。

综上所述，CTA可直接显示心肌桥以及血管的形态学特征，和DSA相比对解剖结构异常和心肌桥的诊断更具有优势，不过，该方法对患者心率要求较高，且CTA和DSA在检查冠状动脉病变上具有高度一致性，因此临床医师在实际检测过程中，可根据实际情况灵活应用，以发挥各自优势，提高患者心肌桥的检出率。