前列腺穿刺术后短期内行腹腔镜前列腺癌根治术的效果

冯能卓 何京伟 谭美华 梁其炎 关文峰

广东省阳江市人民医院泌尿外科，广东阳江 529500

在临床中对疑似前列腺癌的患者进行前列腺穿刺活检十分常见，因为该检验结果对于前列腺癌的诊断具有重要意义，也是世界卫生组织公认的诊断金标准[1]。现阶段医学技术不断进步，微创手术治疗已经逐步替代传统的开放式手术，并运用到各个科室的临床治疗中，在泌尿外科对于局限性前列腺癌的治疗通常采用腹腔镜前列腺根治术[2]。对于前列腺穿刺到进行腹腔镜前列腺癌根治术的间隔时间，如果采用开放式手术一般需要大于8周，而关于采用腹腔镜前列腺癌根治术的间隔时间报道较少[3]。本文通过对阳江市人民医院泌尿外科（我院）2018年3月至2020年3月进行治疗的68例需要进行前列腺穿刺术和腹腔镜前列腺癌根治术的患者进行研究，对穿刺术后短时间内进行腹腔镜前列腺癌根治术的影响进一步分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院泌尿外科2018年3月至2020年3月收治的患者76例为研究对象，以上患者均进行前列腺穿刺术和腹腔镜前列腺癌根治术。其中有8例由于自身原因需进行其他治疗而未能参与，最后入组68例。按照行穿刺术与腹腔镜前列腺癌根治术的间隔时间不同分为两组，研究组34例患者为穿刺后6周内手术，对照组34例患者则在6周后手术。其中研究组患者，平均手术间隔时间为（3.5±1.1）周，年龄48～82岁，平均（67.4±13.2）岁，患者平均BMI（25.6±4.1） kg/m2，患者行穿刺术前的前列腺特异性抗原（PSA）为（16.7±11.5） μg/L，术前平均前列腺体积为（55.0±17.9） ml；穿刺针数为12针，进行术前肿瘤根据Tumor分期[4]，从肿瘤早到晚期分为T1、T2、T3、T4，研究组中分期为T1、T2a、T2b和T3期的分别有11例、9例、8例和6例。对照组患者，平均手术间隔时间为（8.5±1.1）周，年龄49～81岁，平均（68.5±14.1）岁，平均BMI（25.1±3.8） kg/m2，患者行穿刺前的PSA为（16.8±12.5） μg/L，术前平均前列腺体积为（55.0±18.6） ml；穿刺针数为12针，术前肿瘤分期为T1、T2a、T2b和T3期分别为12例、8例、7例和8例。纳入标准：以上患者经临床和病理化验符合前列腺癌诊断标准，且已达手术指征。排除标准：均无发热和其他严重并发症现象。两组患者年龄，性别、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，在穿刺与前列腺癌根治术的手术时间间隔方面有差别。本研究患者和家属知情并同意，且通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 两组患者穿刺方法 对所有患者进行经直肠前列腺穿刺检测，在穿刺术前对患者进行常规检查，包含血常规、病毒标记物检查和凝血功能指标检查。嘱患者在穿刺术前3 d内做抗感染预防准备，口服抗感染类药物，并于预定的穿刺术当日进行2次灌肠。在进行穿刺活检当日，医护人员辅助患者取正确卧位，屈膝屈髋关节，抱紧双腿，对肛门处进行充分消毒。将超声仪探头涂抹适量耦合剂并配套无菌套，缓慢进入直肠，经直肠仔细观察前列腺。然后应用自动穿刺枪对患者前列腺进行精准穿刺，选择两侧中线位置的上、中和下部各一针，一般穿刺总针数为11～12针，针对超声下清晰可见的结节另外进行穿刺。穿刺完成后，对患者的肛门进行止血，用无菌棉球加压止血。穿刺术后进行常规抗感染治疗。本研究使用的超声影像仪为荷兰飞利浦公司生产的ClearVue CV650。

1.2.2 两组患者腹腔镜前列腺癌根治术 对患者进行麻醉后，辅助患者取平卧体位，将患者臀部稍微垫高，铺巾，常规术前消毒。在即将进行手术的手术台上留置双腔导尿管，在患者脐下部中间位置纵向切开2.5～3 cm，并由皮肤到皮下筋膜和腹直肌前鞘依次切开，将腹直肌分离，充分暴露直肌后鞘，并顺此间隙分离并将球囊置入，随后注入约500 ml空气，充气扩张4～5 min。另外在双侧脐部下方2 cm处的直肌边和脐下切口位置分别放置腹腔镜穿刺器Trocar（浙江微度医疗器械有限公司，生产批号：195038-201801），充分暴露腹壁下血管，尽量避开血管，在右边髋骨前面上内侧位置取5 cm左右放入腹腔镜穿刺器Trocar，将盆骨筋膜和前列腺韧带打开，缝合并打结，然后对患者盆腔中淋巴结进行清理。将膀胱颈前唇打开，取出导尿管，充分保护患者的膀胱颈，分离时采用钝性和锐性结合的方式，将膀胱后唇打开，精准分离确保直肠不受损伤。而对于需要保留性神经的患者，在进行分离前需要借助剪刀在前列腺包膜外和筋膜内快速锐性分离，以保留神经血管[4]。继续向前列腺两边向前列腺尖处游离，把尖部和直肠间隙进行钝性分离，并将前列腺完整的切除。术中需保留1 cm左右的功能尿道，对尿道和直肠肌要充分保护，运用超声刀将前列腺侧韧带切断，以保证切除的完整性。缝合膀胱颈和尿道，用三腔尿管导尿，将20～30 ml水注入气囊，充分将其固定，并检查是否出现活动性出血，对患者创口进行止血，并将采集的标本放入标本收集袋，护理人员对术中器械认真清点，关闭气腹，缝合以及常规抗感染处理。

1.3 观察指标

对两组患者进行手术后并进行为期6个月的随访，分别对两组患者进行观察，比较术中指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间、切缘阳性率和尿失禁情况）等指标，切缘阳性为肿瘤与标本切缘间距离＜1 mm，或与前列腺尖处远端切缘距离＜5 mm。术后3个月、6个月、12个月尿控情况。治疗前后前列腺体积、IL-6、IL-10水平的变化情况。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验、计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较

研究组34例患者的平均手术时间为（159.8±45.2） min，平均术中出血量为（178.9±89.3） ml，平均术后住院时间为（8.8±1.2） d；对照组34例患者的平均手术时间为（158.9±48.5） min，平均术中出血量为（179.7±60.1） ml，平均术后住院时间为（8.8±1.5） d，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术中指标比较（x ± s）

2.2 两组患者尿失禁情况和切缘阳性率比较

研究组34例患者的切缘阳性率为20.5%，术后出现尿失禁的情况为3例，占比8.8%；对照组34例切缘阳性率为17.6%，术后出现尿失禁的情况为3例，占比8.8%，以上两组患者指标对比中，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者尿失禁情况和切缘阳性率比较[n（%）]

2.3 两组患者术后3个月、6个月、12个月尿控情况

两组患者术后3个月、6个月、12个月尿控率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后3个月、6个月、12个月尿控情况比较[n（%）]

2.4 两组患者治疗后的前列腺体积、IL-6、IL-10水平变化比较

治疗12个月后，研究组患者与对照组患者的前列腺体积、IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者的前列腺体积、IL-6、IL-10水平变化比较（x ± s）

3 讨论

在泌尿科临床治疗中，针对局限性前列腺癌症患者进行诊断时一般采用经直肠前列腺穿刺活检的方式，在治疗方式中多采用外科手术干预[5-6]。在当代医学，腹腔镜技术已经在各个方面得以运用，在治疗前列腺癌患者时，腹腔镜手术治疗也由于创口小和术后恢复时间短等优势广泛的应用于临床[7-8]。而在进行穿刺术后，如果再次进行手术根治前列腺癌，则要选择较为合适的时机，以减少对患者的影响[9-10]。以往以开放性手术为主，在穿刺术后一般需等待8周以上再进行前列腺癌根治手术，这与前期穿刺术可能引起出血或炎症等情况有关[11-12]。如果出现以上情况则会增加手术的难度。本研究结果显示：两组患者均顺利经过腹腔镜前列腺癌根治术，研究组34例患者的平均手术时间、平均术中出血量、平均术后住院时间、切缘阳性率、术后出现尿失禁的情况均与对照组34例患者无统计学意义；两组患者术后3个月、6个月、12个月尿控情况，前列腺体积，IL-6、IL-10水平比较，差异无统计学意义。这说明，随着治疗水平的不断进步，穿刺4周后患者流血明显减少[13-14]，这与孙香友等[14]的研究结果一致，前列腺穿刺术后的时间间隔对腹腔镜前列腺癌根治术效果影响较小[15-16]，而两次手术的间隔时间对手术直肠和筋膜分离的难度无实质影响，但是本研究样本量较小，具有一定的局限性。

综上所述，在对前列腺癌患者进行前列腺穿刺术后可以在短期内进行腹腔镜前列腺癌根治术，对术中指标和术后康复效果无显著影响，且可以缩短患者康复的时间，建议在临床中应用。