高位十字切扎术对环状混合痔患者术后疼痛和恢复的影响

陈礼平 文小军 陈胜贤 陈启参

广西壮族自治区柳州市中医医院肛肠科，广西柳州545001

环状混合痔是痔疮疾病发展的最后阶段，患者患病后有嵌顿、疼痛、便血、痔核脱出等症状，会对患者身心健康造成严重影响。药物等保守治疗效果不甚理想，病情易反复发作，不利于患者预后[1]。手术是现阶段环状混合痔最常用的治疗手段，其中外剥内扎加皮桥整形术是应用较为广泛的治疗措施，其在单纯外剥内扎术的基础上，将齿线下过长的皮桥修整短缩，术后肛缘外痔残留更少。但其仍未能解决环状混合痔内痔残留问题，且肛缘皮桥修整缝合后往往易出现不同程度水肿，也会导致外痔残留[2]。而高位十字切扎术治疗环状混合痔，能更彻底地消除痔核、保留并恢复肛垫平整度及张力均衡，且无需特殊器械耗材，成本低，无金属异物残留，有利于降低术后并发症发生风险[3]。因此，本研究选取柳州市中医医院肛肠科住院的80例环状混合痔患者，探讨环状混合痔患者实施高位十字切扎术治疗对术后疼痛和恢复的影响，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月柳州市中医医院肛肠科住院的80例环状混合痔患者，根据手术治疗方法不同分为观察组（n=40）、对照组（n=40）。对照组男23例，女17例；年龄20～74岁，平 均（41.47±3.14）岁；病 程2～8年，平 均（5.27±1.05）年。观察组男24例，女16例；年龄22～75岁，平均（41.35±3.26）岁；病程2～7年，平均（5.18±0.97）年。两组患者一般资料（性别、年龄、病程）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者均符合《痔临床诊治指南》中环状混合痔的诊断标准[4]；②患者存在内痔症状和外痔症状的混合痔症状表现，同时肛门脱垂或隆起，肿物呈环状表现；③年龄20～75岁。

排除标准：①合并肠道感染、直肠炎、直肠恶性肿瘤、肛瘘以及肛周脓肿等疾病患者；②因直肠癌、直肠脱垂等手术导致环状瘢痕或金属异物患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并造血系统疾病、肝肾功能异常等原发性疾病患者；⑤伴有维生素缺乏症、糖尿病等代谢疾病影响创面愈合患者。⑥有手术禁忌证，胸片、心电图、血尿粪常规检查等异常患者。

1.3 方法

两组患者术前均常规肛周备皮、清洁灌肠，均接受椎管内麻醉。

对照组实施外剥内扎加皮桥整形术：协助患者取俯卧折刀位，消毒铺巾后进行扩肛，经肛门镜检查痔核情况，根据痔核自然分界线、脱垂情况等分段剥扎。将拟剥扎痔核提起后，于皮肤向上至齿线上方0.5 cm处做“V”形切口。将切口及两旁皮下曲张静脉团剥离或剪破，使用弯血管钳钳夹外痔和对应的内痔部分，注意操作过程中避免钳夹内括约肌。使用止血钳止血，经7号丝线8字缝扎，于扎线上0.5 cm处，将痔组织切除剥离，其他痔核同方法处理。对应皮桥过长者将其切除一段，同时使用3-0可吸收线间断缝合固定。

观察组开展高位十字切扎术：协助患者取俯卧折刀位，消毒铺巾后肛内指诊并扩肛，经肛门镜检查明确痔核分布情况、脱垂情况。选择剥扎点，横径＞1 cm的痔核，将其分段，根据患者实际情况分4～5个痔核进行剥扎操作。还纳脱垂的痔核，拉钩肛门后，完全暴露内痔区。将相邻的三个痔核命名为a痔核、b痔核、c痔核。提起a、b两个痔核后可见二者间齿线上方纵向折叠、横向绷紧的黏膜桥，将痔核与黏膜桥纵向切开分离，注意根据a、b痔核点位预留黏膜桥宽度，每间隔1个点位保留黏膜桥宽度约为0.8～1 cm，黏膜桥切开时使用蚊式钳止血，根据松弛情况于齿线上方0.5 cm处将黏膜切除，进而使黏膜桥缩短，使用3-0可吸收线将其固定在肠壁肌层。b痔核和c痔核间黏膜桥以同样方法处理。将b痔核外痔提起后做放射状梭形切口，将皮肤切开，于肛门括约肌表面将切口和两侧静脉团剪破或剥离至齿状线处，使用弯血管钳钳夹内痔，注意操作过程中避免钳夹内括约肌，在止血钳下方采用7号丝线8字缝扎，于扎线上0.5 cm处对痔组织进行切除剥离，其他痔核同方法处理。

两组患者术后均常规止血，抗感染治疗2 d，叮嘱患者术毕当日避免大便，术后1 d便后换药。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者临床疗效、术后疼痛、出血、水肿评分、痔核脱落时间、创面愈合时间、术后并发症发生率。

（1）临床疗效评定标准[5]：①治愈。患者便血、肛门坠胀等外痔和内痔症状消失，创面愈合良好，经肛门检查结果反馈内痔完全萎缩；②显效。患者临床症状明显改善，创面愈合较好，肛门检查反馈内痔基本萎缩；③好转。患者症状有所改善，创面有愈合趋势，肛门检查内痔萎缩不明显；④未愈。上述标准无一达成。总有效率=[（治愈+显效+好转）例数/总例数]×100%。（2）术后疼痛、出血、水肿评分标准[6]：①疼痛。轻微疼痛可耐受记做2分；明显疼痛，需口服药物记做4分；无法耐受疼痛，需肌内注射药物止痛记做6分。②出血。轻度出血、纸上染血记做2分；中度出血、便时滴血记做4分；重度出血、便时射血记做6分。③水肿。轻度水肿，水肿面积＜1/4肛周记做2分；中度水肿，水肿面积在1/4～1/2肛周记做4分；重度水肿，水肿面积＞1/2肛周记做6分。（3）术后并发症主要观察肛缘水肿、肛门狭窄、尿潴留、肛门渗液等，并发症发生率=[（肛缘水肿+肛门狭窄+尿潴留+肛门渗液）例数/总例数]×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

观察组治疗总有效率为95.00%，高于对照组的80.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前、治疗7 d后疼痛、出血、水肿情况比较

治疗前，两组患者疼痛、出血、水肿评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组各项评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组治疗后疼痛、出血、水肿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗7 d后疼痛、出血、水肿情况比较（x ± s，分）

2.3 两组患者痔核脱落时间、创面愈合时间比较

观察组痔核脱落时间、创面愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者痔核脱落时间、创面愈合时间比较（x ± s，d）

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率为2.50%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组间患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

环状混合痔主要是由于肛垫发生较为严重的病理性肥大、脱垂，其病理表现为齿状线松脱、肛垫支架结构破坏、肛垫内循环障碍、血管重度曲张，病变累及肛门一周。手术治疗是环状混合痔最有效的治疗措施，手术治疗的关键在于将痔核脱垂症状彻底消除，同时保护肛门的正常舒张功能，而分段外剥内扎加皮桥整形术[7-8]及吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）[9]是目前最常用的术式。外剥内扎加皮桥整形术虽能解决齿线下残留过多赘皮的问题，但无法短缩悬吊松弛的黏膜桥，而环状混合痔齿线上黏膜松弛往往较齿线下皮肤松弛更加严重，未处理的黏膜桥松弛可逐渐加重，导致其下方肛垫组织再次脱垂形成痔，是患者术后远期复发率高的主要原因[10]。PPH能有效短缩松弛直肠黏膜悬吊脱垂的肛垫，具有术后恢复快、手术时间短等优势，但其需特殊器械耗材，成本高，且术后有金属异物残留，痔上黏膜切除的深度及长度也较难精确控制，术后肛管狭窄、吻合口出血、肛门坠胀等并发症相对较多[11]；此外，PPH术具有较为严格的手术指征，需另外处理外痔部分，临床应用存在一定局限性。

高位十字切扎术是采取外剥内扎术处理主痔核，再借鉴直肠脱垂-直肠黏膜环切肌层折叠（Delorme）术的方法短缩黏膜桥、悬吊肛垫，以达到处理残留的小痔核的目的，从而更彻底地消除痔核[12]。Delorme术和混合痔外剥内扎术是现阶段肛肠科发展较为成熟的两种术式，其疗效和安全性已经得到临床证实。故高位十字切扎术的可操作性、安全性及疗效均能够参考上述两种手术形式。高位十字切扎术黏膜桥横断后采用吸收线缝合，较吻合器手术优点在于避免术后金属钉残留带来的肛门疼痛、坠胀，且缝线固定于肌层，不易出现撕裂导致吻合口出血。齿线下皮肤较齿线上黏膜痛觉更为敏感，齿线下皮肤过多修剪及缝合可增加术后疼痛。相较分段外剥内扎加皮桥整形术，高位十字切扎术齿线下创面更小，且无缝针，故能减轻肛缘水肿及疼痛[13]。本研究数据结果表明，观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后疼痛、出血、水肿评分均低于对照组（P＜0.05）。与Porrett等[14]研究结果相似，提示环状混合痔患者实施高位十字切扎术治疗能够取得理想疗效，减轻术后疼痛、出血、水肿等症状。高位十字切扎术处理内痔采取切扎结合的方式，故结扎内痔不需太大，术后结扎的内痔能更快坏死脱落。肛缘水肿减轻可加快术后创面愈合。本研究中观察组痔核脱落时间、创面愈合时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。与窦海鹏等[15]研究结果相似，说明高位十字切扎术能够有效降低术后并发症发生率，缩短疾病康复时间。但本研究由于样本量较少、随访时间较短等因素限制，后续仍需多中心大样本量研究证实结论。

综上所述，高位十字切扎术能够有效减轻环状混合痔患者术后疼痛、出血、水肿情况，提高临床疗效，缩短创面恢复时间，降低术后并发症发生率。