中药处方点评在中药饮片合理使用中的应用效果

廖蕙珺

广东药科大学附属第一医院，广东广州 510080

中药处方点评是对中药处方中所填写的具体内容进行系统化、专业化、标准化的审阅核准过程，其点评效果与点评人员以及点评标准等息息相关。随着人们对中药合理使用情况重视程度的加深，中药处方点评工作的开展在临床上越来越常见。有研究表明，中药处方点评在提高中药饮片配方质量、保证患者用药安全、减少医患纠纷等方面起到了至关重要的作用[1-5]。有效开展中药处方点评工作，不仅能够解决中药处方中顽固性问题，而且能够提高中药处方质量，为临床合理使用中药提供有力保障。中药处方点评工作在杜绝中药材资源浪费，以及解决中药饮片费用不合理增长方面，也具有明显的优势。本研究通过对中药饮片使用过程中应用中药处方点评的效果进行研究，以探讨中药处方点评在中药饮片合理使用过程中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广东药科大学附属第一医院2019年1—12月符合本研究要求的处方2400张作为对照组，另选2020年1—12月符合本研究要求的处方2400张作为观察组。2019年1—12月与2020年1—12月均每月定期的开展中药处方点评工作。两组所有处方均为中药饮片及中药颗粒处方，处方的获取符合医院医学伦理委员会要求。其中，对照组处方来源：中医科530张、康复医学科470张、中西医结合代谢病专科490张、全科医学科460张、正骨科450张；观察组处方来源：中医科510张、康复医学科460张、中西医结合代谢病专科500张、全科医学科470张、正骨科460张。对照组处方患者男1000例，女1400例，年龄14～98岁，平均（54.89±16.43）岁，观察组处方患者男1050例，女1350例，年龄16～98岁，平均（55.52±17.04）岁。两组抽取的处方科室来源、性别与年龄分布情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组与观察组中药饮片处方收集期间均定期开展过中药处方点评。中药处方点评开展流程及处方点评范围如下：成立中药处方点评小组，利用医院药事管理软件，抽取本院具有中药处方权的医生所开的处方，以《中华人民共和国药典（2015年版）》[6]《中华人民共和国药典临床用药须知（2015年版）》[7]《处方管理办法》[8]《中药处方格式及书写规范》[9]等相关文件作为基础评价规则，进行用药合理性分析评价。点评工作每月开展1次，每次抽取处方200张，每张处方至少由2名点评小组成员共同点评。点评内容包括是否书写规范，是否涉及用药禁忌、配伍禁忌、大处方、重复用药，是否用法用量不适宜，是否用药与适应证不符等。其中，点评工作重点是配伍和超剂量用药处方的评价。每次点评结束后，由药学部定期向医务部上报中药处方点评报告，并在办公自动化（office automation，OA）网站上每月公示点评结果，对不合理用药进行量化考核。

1.3 观察指标

由中药处方点评小组成员对两组处方中的不合理情况及不合理用药情况进行评估并记录，每张处方至少由2名点评小组成员共同完成评估。其中，不合理用药情况主要包括以下五个方面：①配伍禁忌：如两种不宜配合使用的药物开在一起使用；②大处方：超过20味用药；③常规用药用量过大；④用法用药不适宜：如外用开成内服；⑤书写规范方面。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0统计学软件对研究数据进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中药处方不合理情况概况

处方不合理情况中，出现常规用药用量过大的情况最多，分别为58张与31张；其次是中药“十八反”配伍禁忌的情况，分别为42张与40张。其中，“十九畏”配伍禁忌在处方点评干预下数据有所下降，处方味数不合理大处方在处方点评干预下数据也有一定减少。见表1。

表1 两组中药处方不合理情况概况

2.2 两组中药处方常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌处方患者性别、年龄分布情况

两组常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌处方中，患者性别（χ2=1.332，P=0.248，χ2=0.560，P=0.906）、年 龄 分 布 情 况（χ2=0.042，P=0.838，χ2=0.199，P=0.978）差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组中药处方常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌处方患者性别、年龄分布情况[n（%）]

2.3 两组中药处方不合理用药情况比较

观察组常规用药用量过大情况明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组“十八反”配伍禁忌情况较对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组中药处方不合理用药情况比较[n（%）]

3 讨论

中药处方点评的出现为中药饮片的合理使用提供了方法，能够从用法用量、禁忌与配伍等方面全面考量中药饮片处方的合理性，为指导临床中药饮片用药安全提供有力保障。

本研究对比本院2019年与2020年中药处方点评中中药处方显示，在处方点评干预下，“十八反”配伍禁忌情况无明显变化，差异无统计学意义（P＜0.05）；超大用量药数据则明显下降，差异具有统计学意义（P＞0.05）。另外，“十九畏”配伍禁忌与处方味数不合理大处方在处方点评干预下数据也有所下降，但下降程度不明显。

3.1 常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌处方患者性别、年龄分布情况

对照组2400张处方与观察组2400张处方中，年龄大多分布在18～75岁，其中不合理用药情况主要为常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌，两者年龄集中分布在50～75岁。在常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌不合理用药情况中，女性患者处方所占比例较男性患者多，其中，对照组女性常规用药用量过大与“十八反”配伍禁忌处方所占比例分别为67.24%、54.76%，观察组分别为54.84%、52.50%。

3.2 十八反配伍禁忌等不合理用药情况

本院2019年与2020年中药饮片处方统计中，“十八反”配伍禁忌多为淡附片与法半夏、淡附片与瓜蒌，这两种禁忌组合出现率较高；“十九畏”配伍禁忌为丁香与郁金、海藻与甘草；超大用量药为淡附片、细辛、甘草。其中，“十八反”配伍禁忌中值得注意的是，既往实验研究中[10]，已发现乌头与半夏、乌头与瓜蒌子合煎后会影响药效，并在毒理方面会有不良影响。就来源与炮制而言，淡附片与乌头来源相同，只是加工方法稍有不同，而本院中药饮片处方存在淡附片与法半夏、淡附片与瓜蒌组合使用的情况，其属于“十八反”配伍禁忌。周思思等[11]研究中，进行附子半夏配伍相反试验显示，附子半夏水煎液及合并液中，毒性成分双酯型二萜生物碱的含量明显增高。也有研究表明[11]，附子瓜蒌配伍能够对大鼠心肌产生不同程度损伤，心脏毒性也会略有提高。中国药典作为我国药品领域科学性、规范性、先进性的代表，具有一定的权威和法律地位，其建议最符合科学事实和现实情况。虽然“十八反”与“十九畏”不是绝对的用药禁区，但中国药典已标明“不宜”联用，说明在联用和不联用的选择上，基本主张不宜联用，不宜联用的建议应得到临床医师和药师的认可和遵循[12]。医生在配伍用药上应当更加重视反药同用现代研究，在针对不同年龄段，不同症候用药时谨慎配伍。

3.3 常规用药用量过大用药情况

2019—2020年两年内，不合理用药情况中常规用药用量过大情况所占比重较大。而常规用药用量过大情况中，细辛2020年超量情况较2019年有所减少。细辛作为有致突变作用，能够抑制肺呼吸功能、抑制呼吸中枢的药物[13]，其超量和长期使用容易增加不良反应的发生率。附子同细辛一样，属于本院超大用量药，因其具有抗炎镇痛等作用，而本院就诊老人居多，多具有腰、腿、关节疼痛等症状，老年患者又因常年用药对药物敏感性低，且中药药效也因规模化种植和加工而降低，医生为了药效，从而加大了用量，所以出现了附子超量用药。根据本研究比较2019年与2020年处方点评情况可得知，处方点评工作的开展，有利于提高部分用药的合理性，对促进合理用药可持续发展具有重要意义。

由上可知，本院中药处方点评工作的开展，有利于提高本院中药饮片处方的合理用药情况，为患者的用药安全提供了可靠保障。但由于本研究处方来源较单一，未考虑疾病类型，且本院老年患者较多，故本研究具有一定的局限性，其中不合理用药情况中出现频率较高的情况局限于处方的来源与选取。对比临床相关研究可知[14-15]，中药处方点评工作在提高处方书写规范、减少用药不适宜处方、降低药物滥用等方面具有一定的优势，与本研究的研究结果基本相似。只是由于中药处方点评工作中，对于处方的选取、处方的判断等存在一定的差异，所以研究结果中出现的重点不合理处方和不合理用药情况也会稍有不同。今后的临床相关研究中，建议针对某一科室或某一疾病类型进行单独的、有针对性的中药处方点评工作的探讨，以便更准确的为中药处方点评工作的开展提供临床参考依据。在本院未来中药处方点评工作中，也应集中开展有针对性的中药处方点评工作，形成系统化、规范化、流程化的中药处方点评工作体系。

综上所述，临床中应坚持开展中药处方点评工作，中药处方点评有利于提高中药饮片用药的合理性，对降低不合格处方有积极意义，能够促进中药饮片合理规范使用，保证患者用药安全。