老年急性肾损伤患者不同体质量指数临床特点及对预后的影响

蔡晓燕，张晓燕，张瑞芹

随着老龄化社会的到来，老年人健康问题越来越引起社会的关注[1]。作为医疗照护的一部分，老年人营养管理是健康管理的基础。体质量指数(body mass index，BMI)作为反映人体营养健康状况的一个重要指标，与疾病的发生、死亡存在着密切联系[2-3]。世界卫生组织推荐成年人BMI 范围为18.5~24.9，中国成年人 BMI 标准为 18.5~23.9，但临床观察发现低BMI患者病死率更高。

急性肾损伤(acute kidney injury, AKI) 是临床各科室最常见的危急重症之一，老年人是AKI的高危人群，而且年龄越大，发生AKI 的几率越高[4-5]。AKI 与患者病死率、慢性肾脏病 (chronic kidney disease, CKD) 的发生以及维持性透析率密切相关[6]。2012 年改善全球肾脏疾病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)公布了最新AKI指南[7]。目前临床上关于BMI水平与老年人AKI 短期预后及其临床特征的研究尚不多见。为此，本研究回顾性分析了解放军总医院住院患者的临床资料，以AKI发生后90 d为观察点进行回顾性队列研究，通过对AKI 患者进行分析，旨在了解不同BMI水平对老年AKI预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2010 年 1 月‑2015 年 12 月，就诊于解放军总医院≥75 岁住院患者的病历资料。所有AKI 患者均随访90 d 或患者死亡。根据受试者工作特征(ROC) 曲线计算约登指数，约登指数（敏感度+特异度‑1）最大时的值可确定最佳cut‑off值，即最佳截断值。本组数据中，BMI 为23.1 时ROC 曲线下面积最大，根据最佳 cut‑off 值，将 BMI分为较高 BMI 组[≥23.1(kg/m2)]和较低 BMI 组[<23.1(kg/m2)]共2 组分别进行分析。纳入标准：①年龄≥75 岁；②≥2 次以上血肌酐 (serum creatinine, Scr)值；③住院时间≥48 h。排除标准：①年龄<75岁；②发生AKI前已存在有各种原因引起的CKD；③住院时间<48 h；④病历资料不全的；⑤缺少Scr 或者只有一次Scr值。

1.2 方法

1.2.1 收集临床资料 记录患者一般情况(姓名、年龄、性别、BMI)、基础疾病病史[主要为冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、CKD]、临床用药情况、AKI 病因、AKI 发生时伴随情况(机械通气、尿量、透析、平均动脉压等)。

1.2.2 实验室化验指标 Scr、Scr 峰值、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清尿酸、血清前白蛋白、血清白蛋白、血红蛋白等。

1.2.3 AKI的定义和诊断标准 采用KDIGO的AKI指南定义的 Scr 诊断标准[7]：①48 h 内 Scr 升高超过26.5 μmol/L；②Scr 升高超过基线值的 1.5 倍及以上，且确认或推测上述情况在7 d 内发生。AKI 分期标准：采用KDIGO 指南定义的Scr 分期标准，共分 3期[7]。

1.2.4 CKD 的定义和分期标准 采用KDIGO 指南制定的CKD标准[8]。

1.2.5 Scr 基础值 患者AKI 发生前3 个月内稳定状态时获得的 Scr 测量值[9]；Scr 峰值：AKI 病程中检测的Scr最高值[10]。

1.2.6 估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR) 采用2009年慢性肾脏病流行病学合作组 (CKD‑EPI)公式[11]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0进行统计学处理。符合正态分布的连续型变量以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的连续型变量以中位数M和四分位数间距Q表示，两组间比较采用Mann‑WhitneyU检验；计数资料用n(%)表示；采用卡方检验或Fisher’s 精确检验进行单因素分析。Kaplan‑Meier 乘积法估计 90 d 生存曲线，并通过对数秩检验（log‑rank）进行比较。多因素分析：采用向前法，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素回归分析，多因素采用Cox 生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年AKI 的一般情况与临床特征分析 最终纳入符合标准的老年AKI 患者318 例进行分析。中位年龄为87(84~91)岁，其中男性308 例，占96.9%。AKI 发生后随访90 d 病死率为24.2%(77/318)。两组患者年龄、性别及伴有基础疾病(冠心病、COPD、糖尿病)病史的比较差异无统计学意义；与较低BMI 组比较，较高BMI 组患者高血压(80.9% 比71.2%,P=0.042)病史比例较高，基础Scr值(78.5 比 72.5 μmol/L,P=0.002)较高，eGFR(76.4 比78.2 mL/min/1.73 m2,P=0.007)较低，差异均有统计学意义。与较低BMI组比较，较高BMI组患者发生脓毒症的比例较低(27.8%比46.8%,P<0.001)，接受手术治疗比例较高(8.6%比0,P<0.001)；AKI 确诊时血清前白蛋白(212 比182 g/L,P=0.038)、血清白蛋白(36.1±5.6 比34.5±5.4 g/L,P=0.009)和血红蛋白(116±23 比 108±22 g/L,P=0.003)水平较高，AKI 2期与3 期(17.3%比32.1%，17.9%比20.5%，P=0.003)比例较低，90 d 病死率(16.7%比32.1%,P=0.001)较低，差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者的一般情况与临床特征

2.2 Kaplan‑Meier 生存曲线 采用 Kaplan-Meier 生存曲线比较不同BMI 水平对AKI 患者90 d 生存状况的影响，结果显示，BMI≥23.1 (kg/m2)患者的90 d生存状况要显著好于BMI＜23.1(kg/m2)患者（图1；log rank 检验P=0.001)。

图1 老年AKI患者不同BMI水平的Kaplan‑Meier生存曲线分析

2.3 影响老年AKI 患者短期预后的多因素分析将单因素分析时P<0.05 的变量进一步进行多因素Cox 分 析，结 果显 示 ，低 BMI(HR=0.847，95%CI:0.774~0.927，P<0.001)、低平均动脉压 (HR=0.980，95%CI: 0.961~0.999，P=0.036)、低前白蛋白(HR=0.948，95%CI:0.901~0.998，P=0.041)、低血清白蛋白(HR=0.939，95%CI: 0.890‑0.991，P=0.022)、Scr 峰值(HR=1.002，95%CI: 1.000~1.004，P=0.026)、BUN 增高(HR=1.052，95%CI:1.027~1.078，P<0.001)和更高的 AKI 分期 (2 期:HR=3.806;95%CI: 1.569~9.230，P=0.003 和 3 期: HR=5.819;95%CI: 2.229~15.191，P<0.001)是影响老年AKI患者90 d死亡的独立危险因素 (表 2)。

表2 影响老年AKI患者短期预后的多因素Cox回归分析

3 讨论

本研究采用KDIGO 诊断分级系统来评估老年AKI 患者90 d 病死率与BMI 水平的关系，结果显示，患者90 d 死亡危险因素包括低BMI、低平均动脉压、低前白蛋白、低血清白蛋白、Scr 峰值、BUN和更高的AKI 分期；低BMI 显著增加了患者90 d的死亡。

肥胖已经被证实增加了各种疾病的发生率，包括 AKI、CKD、2 型糖尿病、心血管疾病、高血压等[12-13]。统计分析表明，BMI 每增加 5.0 kg/m2，AKI发生的危险增加10%，患者院内病死率和1 年内的全因死亡率也随之明显增加[2]。因此“有钱难买老来瘦”一时成为老人健康的象征。但目前已经有多项研究认为，老年人的超重和轻度肥胖并不增加全因死亡率，相反，死亡率最低的是超重人群[14-17]。因为如果老年人的BMI过低的话，那么就说明身体偏瘦，这就意味着老年人的身体里面缺乏蛋白质，有可能会导致身体抵抗力下降以及细胞机能也会随之降低，从而就会增加患上肠胃道疾病以及骨质疏松、贫血、免疫力低下、肾脏疾病和体质虚弱等多种疾病的风险。除此之外，还会导致各个器官功能的减弱，经不起疾病消耗。日本对263 940名年龄>65岁的老年COPD 患者的研究表明，体质量过低的住院全因死亡率明显升高。结果显示，与正常体重相比，超重和肥胖的死亡率更低，体质量过低组、正常偏低组(BMI 18.5~22.9 kg/m2)、正常偏高组(BMI 23.0~24.9 kg/m2)、超重组和肥胖组的死亡率分别为14.3%、7.3%、4.9%、4.3%和4.4%[14]，这些研究结果提示，老年人适宜的BMI 可能比正常人偏高，如日本的研究推荐日本老年人的BMI 最大适宜范围为20~29 kg/m2[14]。来自我国上海闵行社区高血压老年人的数据显示，全因死亡相对风险最低的BMI为24~28 kg/m2[15]，最新的中国人群大型研究还发现，最低死亡风险出现在BMI 在23.0~27.0 kg/m²[18]。因此，针对中国老年人适宜的BMI 需要更多、更深入的研究。

肌少症，又名骨骼肌减少症，是一种与增龄相关的进行性、全身性肌肉质量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退的综合征，病因复杂多样，严重影响中老年人的生活质量。老年人因年龄增加、蛋白质摄入不足或活动量减少，容易造成体重减少，这样就特别容易发生肌少症。因此，肌少症的表现之一就是体重和BMI 的明显降低。国外流行病学研究显示，肌少症在患病率方面存在明显差异，但整体而言，70 岁以上老人肌少症患病率>20%，80 岁以上老人患病率≥50%。目前AKI 的诊断依赖Scr和尿量的变化。Scr是肌酸的代谢产物，研究表明，机体每20 g肌肉每天代谢产生1 mg Scr。由于老年人肌肉含量减少、肌肉活动减少，体重低的老年人其基线Scr 水平也往往较低。在本研究中，BMI<23.1 kg/m2的患者基础Scr 值均相对较低。因此对于BMI 较低的老年患者，采用Scr 不能精确反应老年患者的肾脏功能，临床上也无法早期诊断老年人AKI。只要符合AKI 诊断标准的老年人AKI，从病理生理的角度，可能均已经进入肾功能衰竭期。因此对于低体重老年人，临床上更要及时监测肾功能。

作为单中心的回顾性队列研究，本研究尚存在一些不足：①本中心患者群体以高龄老年退休男性为主，接受治疗的女性较少，只能代表近年来我院老年人AKI 发生情况。②由于很多科室对尿量的数据记录并不完整，AKI诊断标准只采用Scr标准，这在一定程度上可能会造成AKI 漏诊。③影响AKI预后的因素复杂，尤其是观察对象为平均近87岁的高龄老年人，基础疾病多，一般情况差，多种综合因素会影响对预后分析的精准性。