肝脏结节性再生性增生一例

吴应行，邹盛楠，张高峰，卢雨婷，刘伍畅，李阳

病例资料患者，男，14岁，因体检发现肝脏占位入院。患者无腹痛、腹胀，发热等症状，无肝炎、结核、伤寒、高血压、糖尿病等病史。体格检查无异常。实验室检查：鳞状上皮细胞癌抗原(SCCAg)1.7 ng/mL，CA19-9<0.80 U/mL，CEA 2.290 ug/L；AFP 2.69 ng/mL；肝功能：ALT 335 U/L(升高)，AST 347 U/L(升高)，ALP 253 U/L(升高)，GGT 254 U/L(升高)；血常规、电解质、肾功、葡萄糖测定、凝血功能、乙肝五项、丙型肝炎抗体测定、HIV、梅毒等未见明显异常。

CT表现：平扫肝脏右后叶(Ⅵ-Ⅶ段)见一类椭圆形等、稍高密度肿块(图1)，边界清楚，大小约94 mm×65 mm×74 mm，密度均匀，增强扫描强化程度与周围正常肝脏组织一致(图2-4)，门静脉期见门静脉右支一分支走行于肿块内(图3)。

MRI表现：肝脏右后叶(Ⅵ-Ⅶ段)类椭圆形异常信号肿块，边界清楚，信号均匀，T1WI呈稍高信号(图5)，T2WI及FS-T2WI序列呈稍低信号(图6、7)，DWI序列呈等信号，ADC图未见扩散受限(图8)，增强扫描动脉期无强化，门静脉期及平衡期呈均匀强化，强化程度较正常肝脏组织减低(图9-11)，其内并见门静脉分支走行(图11箭)，未见假包膜。

手术及病理：患者入院完善相关检查后行腹腔镜下肝脏肿块切除术，术中探查于肝Ⅵ、Ⅶ段见一肿块部分突出于肝表面，肿块表面见曲张小血管。采用超声刀及电刀完整切除肝脏肿块，经右下腹小切口取出肝组织。术毕切开肝组织，见肿块组织直径约10 cm，肝组织送病理检查。大体病理：送检组织呈灰褐色、质软，与周围分界清楚，未见明显包膜。免疫组织化学染色结果(图12)：CK7(+)、CK8(+)、CK18(+)、CK19(+)、AFP(-)、ER(-)、PR(-)、βcatenin(肝细胞包膜-)、CD34(-)、Ki67(2%+)。病理诊断为肝脏结节性再生性增生。

图1 CT平扫肝右后叶(Ⅵ-Ⅶ段)见一等、稍高密度肿块，密度均匀，边界清楚。 图2 增强扫描动脉期病变轻度强化，密度与周围正常肝脏组织一致。 图3 增强扫描门静脉期见门静脉右支一分支走行于肿块内(箭)。 图4 增强扫描延迟期病变强化程度与周围正常肝脏一致。 图5 MRI T1WI平扫示肝脏右后叶(Ⅵ-Ⅶ段)肿块呈稍高信号。 图6 T2WI肿块呈稍低信号。

讨论肝脏结节性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia，NRH)是肝脏的一种少见的良性增生性病变，又名非肝硬化结节变，肝结节性转化[1]。Ramstrom于1953年首次报道该病，当时称为“粟粒性肝细胞腺瘤病”，后来也被称为“非肝硬化性结节”、“多发性腺瘤”、“肝部分结节样变”等，直到1959年该病才被统一命名为NRH[2]。目前，NRH的病因尚不明确，其可能与多种全身系统疾病关系密切[3]。该病的发病机制亦不清楚，有研究表明NRH可能为肝脏微循环障碍以及肝脏血流分布不均衡而导致的一种自身适应性重构，部分为可逆性改变[4]。Trenscher[5]认为NRH是肝脏组织对肝内血流变化异常的一种代偿性改变，其病理基础为肝脏内小血管末级分支的弥漫性闭塞或狭窄，血供减少的肝细胞萎缩，血供正常的肝细胞代偿性增生而形成结节。

临床上该病十分罕见，其发病率仅为0.6%～2.6%，男女发病率相当，大部分发生于成年人，尤其是60岁以上的老年人多发，儿童发病少见。该病早期可无任何症状，多在体检时偶然发现病变；NRH中晚期主要表现为肝脏肿大和(或)脾脏肿大、门静脉高压、上腹不适、腹胀和乏力等[1]。实验室检查AFP及其他肿瘤标志物无明显升高。本例患儿仅14岁，属于该病的罕见发病年龄阶段且无临床表现，临床上定性诊断较困难。

影像学上由于NRH发病罕见，其影像学表现尚无统一定论，查阅国内外文献，目前，该病的影像表现报道多以病例报道为主。研究报道NRH可表现为肝脏弥漫性增生小结节(1～3 mm)，也可表现散在分布的局灶性肿块(5～50 mm)[2,6,7]，亦有表现为肝脏巨大肿块(长径25 cm)的病例报道[8]。

CT平扫时NRH常表现为等或稍低密度结节、肿块，增强扫描病变表现为无强化或轻度强化，也有病灶出现周边环形强化或病灶弥漫明显强化的病例报道[9,10]。本例病变CT表现与上述文献报道基本一致。但本例中见一支粗大的门静脉分支走行于病灶内，也反映出病灶为肝脏组织的异常增生，而非肿瘤性病变，CT检查对病变的定性诊断较困难。

图7 压脂T2WI病变呈稍低信号。 图8 ADC图病变未见扩散受限。 图9 T1WI增强扫描动脉期病变无强化。 图10 T1WI增强扫描门静脉期病变内见一门静脉分支(箭)。 图11 T1WI增强扫描平衡期病变呈均匀强化，强化程度低于正常肝脏组织。 图12 病理学镜下肝细胞呈模糊不清的结节状增生，排列成1-2层，结节周边肝脏组织受挤压，汇管区变形(HE染色，×40)。

MRI扫描NRH的表现亦缺乏特异性。T1WI及T2WI序列病变均可表现为低、等或稍高信号结节、肿块，其中，病灶以T1WI表现为高信号、T2WI呈低信号表现多见[9,11]。病灶在DWI序列上表现为等信号，多期增强扫描时病变动脉期出现强化，门静脉期及平衡期病变强化程度减低，呈均匀等或稍低信号[10,11]。也有研究发现NRH病灶于增强扫描静脉期出现强化[12]。本例病变MRI表现与上述文献报道影像学表现大致一致，MRI多序列扫描能提供更多的病变信息，有利于病变的术前定性。

NRH主要需与肝脏常见的良性肿瘤及肿瘤样病变相鉴别。肝脏局灶性结节性增生患者常无肝炎、肝硬化背景，病变血供丰富，增强扫描明显强化且多伴有延迟强化的轮辐状或星芒状中央纤维瘢痕，易与NRH相鉴别[13]。肝细胞腺瘤多见于年轻女性，多有口服避孕药病史，病灶动脉期明显均匀强化，多有完整的包膜，常合并出血及脂肪变。

综上所述，NRH发病罕见，临床及影像学表现缺乏特异性，CT、MRI平扫结合多期增强扫描有利于病变的检出，对病变的术前定性诊断具有重要价值，定性诊断需行肝脏组织穿刺活检病理学确诊。