T2-FLAIR血管高信号征及其对急性缺血性脑卒中功能预后影响：基于病因研究

赵玉婵，袁涛，班然然，高珍，全冠民

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是人类致死和致残的重要疾病，严重影响国人健康和寿命，早期评估AIS预后有助于降低致残率及死亡率[1]。AIS功能预后与多种因素有关，其中良好的侧支循环可改善AIS功能预后[2]。目前评价侧支循环金标准为数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但因其操作复杂、具有侵入性，应用受限[3]。近期研究[4,5]发现T2-液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)序列上血管高信号(FLAIR vascular hyperintensity，FVH)可在一定程度上反映软脑膜侧支循环状态，但其预后价值尚存在争议，这可能与研究纳入人群、治疗方式、研究终点及FVH评估方法不同有关，但较少研究考虑AIS病因类型的影响。据急性卒中治疗Org10172试验[6](Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)，AIS分为大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型、心源性栓塞(cardioembolism，CE)型、小动脉闭塞型、其他原因型和原因不明型，亚洲人群以LAA型(50%)及CE型(20%～25%)最常见[7]，因此分析这两种类型AIS的预后差异及其影响因素具有重要临床意义。LAA型AIS的侧支循环状态优于CE型[8]，而LAA型、CE型AIS间FVH是否存在差异尚不明确。笔者推测LAA型与CE型AIS的血栓产生机制、血管栓塞位置不同[9]，可能影响FVH的阳性率且相应影响其对于两种类型AIS的预后评估。因此，本研究旨在探讨LAA型、CE型AIS的FVH出现率差异并进一步分析其预后评估作用是否不同。

材料与方法

1.一般资料

回顾性搜集2019年10月-2020年10月AIS病例资料。纳入标准：①发病至MR检查时间<72 h；②前循环大血管中重度狭窄或闭塞所致单侧大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血区AIS；③按TOAST分型诊断[6]；④临床与影像检查资料齐全。排除标准：①伴后循环或对侧前循环脑梗死；②影像或临床资料不足；③图像伪影明显。搜集以下资料：性别，年龄，脑血管病危险因素[2](高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、嗜烟史)，TOAST分型，发病-影像检查时间，入院NIHSS评分，90 d改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评分。治疗原则包括抗凝药物、抗血小板药物和口服他汀类药物治疗。

2.影像检查

MR检查采用Philips Achieva 3.0T MR设备，8通道头部线圈。主要扫描序列及参数：T2-FLAIR：TR 9000 ms,TE 140 ms,TI 2600 ms，翻转角120°，层厚及层间距分别为6.5 mm、1.3 mm，矩阵232×181，FOV 22 cm，扫描时间26.5 s。扩散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)：单次激发SE-EPI序列，b=1000 s/mm2，TR 2208 ms，TE 96 ms，矩阵168×105，FOV 22 cm，层厚6.5 mm，层间距1.3 mm。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)，TOF法：TR 20 ms，TE 35 ms，翻转角20°，FOV 20 cm，矩阵284×182，层厚1.2 mm，层间距0.6 mm。

3.图像处理与分析

采用Philips Extended MR WorkSpace 2.6.3.4工作站行MRI图像后处理。FVH定义[4]为T2-FLAIR序列上沿脑皮质沟、裂分布的相对于脑脊液呈局灶点状或管条状高信号(图1)。以改良ASPECTS区域评价FVH评分，岛叶皮层、MCA皮层前区、岛叶外侧皮层区、MCA皮层后区及其上方皮层区(M1～M6)任一区域发现FVH阳性为1分，最高7分，以上区域均无FVH则为0分[10]。责任血管病变部位：包括颈内动脉(internal carotid artery,ICA)和MCA，进一步以M1中点为界将MCA分为近段及远段[9]。梗死体积测量：在轴面DWI图像上手动勾画每层AIS病灶得到每层面积，逐层累计面积，然后乘以图像层厚与层间距之和，获得AIS病变体积[11]。脑白质病变Fazekas评分[12]在FLAIR图像上评定，包括脑室旁和深部白质病变，两处分数相加为Fazekas总分，共6分。由两位具有13年和18年经验的影像医生双盲分析患者影像资料，意见有分歧时协商后达成一致。

图1 FVH征阳性。左侧基底节AIS，T2-FLAIR示左侧额颞叶脑沟处多发线状高信号(箭)。

4.AIS病因及预后评价

据 TOAST分型[6]责任血管狭窄>50%或闭塞且排除CE型者诊断为LAA型AIS，具有高危或中危心源性栓子来源者则为CE型AIS。采用颈动脉超声、CTA或MRA判断责任血管狭窄程度及闭塞[13]；经胸超声心动图(包括右左分流检测)、经食道超声心动图及24 h动态心电图等检查确定高危或中危心源性栓子。发病后90 d mRS≤2为预后良好、mRS>2为预后不良[14]。

5.统计学分析

结 果

研究期间共144例AIS，由于以下原因排除24例：合并后循环梗死12例、图像质量不佳6例、临床或影像资料不全6例；另外，非LAA型及非CE型AIS 仅4例(不明原因型4例、其他原因型及小血管闭塞型0例)，因病例过少，也未包括在内；最终排除28例、纳入116例。116例年龄(60.97±12.47)岁，男性80例。116例中FVH阳性94例(81.0%)、阴性组22例。LAA型AIS 84例中FVH阳性64例(76.2%)、阴性20例(23.8%)(图2)；CE型AIS 32例中FVH阳性30例(93.8%)、阴性2例(6.3%)(图3)，说明两型AIS的FVH征阳性率差异明显(P=0.031)，CE型者更高。与FVH阴性组相比，FVH阳性组高脂血症发生率较低(8.5%与27.3%，P=0.026)、入院NIHSS评分较高(6分与2.50分，P=0.004)、梗死体积较大(18.85mL 与6.26mL，P=0.019)、预后不良发生率高(48.9%与22.7%，P=0.004)，而责任血管病变部位无明显差异(P=0.108，表1、2)，提示FVH阳性与预后不良有关。两种类型AIS预后比较：LAA型84例的mRS评分为2.06±1.62，CE型32例mRS评分为2.72±1.80，无显著统计学差异(P=0.06)，但仍提示CE型AIS远期预后较差。两种类型AIS预后不良(mRS>2)比较：LAA型84例预后不良34例，CE型32例中不良预后者17例，无显著统计学差异(P=0.22)。

表1 116例AIS FVH征阳性与FVH征阴性的临床特征

图2 LAA型AIS患者，入院NIHSS评分33分，90d mRS评分5分。a)MRA示左侧颈内动脉闭塞；b)DWI示左侧大脑半球急性脑梗死，梗死体积38.54mL；c)MCA供血区(M1-M6和岛叶)均未见FVH征，FVH评分0分。 图3 CE型AIS患者，入院NIHSS评分7分，90d mRS评分3分。a)MRA示右侧大脑中动脉M2段闭塞；b)DWI示右侧额、顶、颞、岛叶急性脑梗死，梗死体积44.70mL；c)MCA供血区(M2、M3、M5)见FVH征(箭)，FVH评分3分。

FVH征阳性的多因素logistic回归分析显示入院NIHSS评分较高(OR=1.265，95%CI：1.049～1.525，P=0.014)和病因为CE型(CE型比LAA型，OR=5.983，95%CI：1.186～30.179，P=0.030)是FVH阳性的独立影响因素，病因是CE型时FVH阳性概率是LAA型5.983倍，提示AIS病因类型对是否出现FVH有重要影响。

表2 116例AIS FVH征阳性与FVH征阴性的影像特征

全部AIS病例(图4a)FVH评分与90d mRS评分正相关(r=0.260，P=0.005)；LAA型者(图4b)FVH与90d mRS评分正相关(r=0.296，P=0.006)；CE型者(图4c)FVH评分与90d mRS评分无相关性(r=0.064，P=0.728)，说明FVH与AIS远期预后有一定关联，但应区分AIS病因类型评估这种相关关系。

图4 a,b,c分别为全部AIS病例、LAA型、CE型AIS FVH评分与mRS评分相关性。

AIS不良预后的多因素logistic回归分析:①全部AIS病例，年龄较大(OR=1.052，95%CI：1.006～1.099，P=0.014)、入院NIHSS评分较高(OR=1.305，95%CI：1.153～1.478，P<0.001)、FVH评分较高(OR=1.278，95%CI：1.015～1.609，P=0.037)与AIS不良预后独立相关；②LAA型者，入院NIHSS评分较高(OR=1.360，95%CI：1.157～1.600，P<0.001)、FVH评分较高(OR=1.405，95%CI：1.066～1.851，P=0.016)与AIS不良预后独立相关；③CE型者，FVH评分(OR=0.834，95%CI：0.487～1.429，P=0.509)与AIS不良预后未见明确相关(表3)。上述结果提示在众多临床、影像学因素中FVH也具有预测特定病因AIS远期的价值，但前提是应首先考虑AIS病因分类。

表3 全部AIS病例和LAA型、CE型AIS中FVH评分与不良预后的关系

一致性检验。两位影像医师间FVH评分Kappa值0.848(95%CI：0.775～0.915，P<0.001)，脑白质病变Fazekas评分Kappa值0.837(95%CI：0.753～0.916，P<0.001)，入院NIHSS评分Kappa值0.804(95%CI：0.716～0.870，P<0.001)，90d mRS评分Kappa值0.927(95%CI：0.873～0.979，P<0.001)，说明不同影像学医师之间对FVH这一征象评估的一致性较好，这对于临床推广AIS同质化评估具有重要意义。

讨 论

本研究显示AIS病因分型是FVH征的独立影响因子，与LAA型AIS相比CE型者FVH阳性率更高；FVH评分对AIS的预后价值与AIS病因类型有关。FVH评分较高是LAA型预后不良的独立危险因素，但与CE型者预后无关。上述结果提示评价FVH及其预后价值时应对AIS病因类型进行区分。

不同病因类型AIS的FVH出现率有差异。本组资料显示CE型者FVH更常见，这与Zhou等[16]结论一致，具体机制尚不清楚，推测可能与LAA型、CE型血栓形成机制及血管栓塞位置有关。LAA型者血栓多由原位血栓或不稳定斑块脱落形成，体积较大且富含红细胞，常致ICA和MCA近段血管狭窄或闭塞，血管栓塞位置更靠近近心端[9,17]；而CE型AIS栓子大多由房颤、感染性心内膜炎及先天性心脏病等引起，栓子较小、质地较韧，血管栓塞位置更易到达远心端[9,17]。本研究约26/84的LAA型AIS为远心端狭窄或闭塞，而在CE型中这一比例上升至13/32，与文献基本相符。Demchuk等[18]报道为维持梗死侧血流量，血管近心端闭塞时对侧大脑半球血流速度增加70%，同侧后循环血流速度增加88.4%；而血管远心端闭塞时对侧大脑半球血流速度增加62.5%，同侧后循环血流速度仅增加46.2%。这表明血管近心端闭塞者(LAA型)梗死侧大脑半球血流量易经wills环得以补充[19]，血流速度降低程度相对较轻，可能难以达到FVH产生的速度阈值(5.72 cm/s)[20]，因此FVH出现率较低。而血管远心端闭塞者(CE型)梗死侧大脑半球血流量经wills环补充量有限[21]，血流速度较为缓慢，FVH出现率较高。此外，据Kashiwazaki等[22]提出的微栓子理论，广泛的MCA远端闭塞容易导致大范围低灌注区内血流动力学受损，血管“流空效应”消失，因此CE型FVH易于出现、评分较高。

本研究提示FVH对于不同病因类型AIS预后评估的价值不同，LAA型者FVH评分较高与AIS不良预后相关，而CE型者则无关，其原因可能是不同类型AIS的FVH形成机制有差异。早期研究表明FVH代表动脉管腔内的斑块或血栓(氧合血红蛋白)[23]；近期则普遍认为其显示与血管内缓慢血流有关包括顺行血流动力学下降、软脑膜侧支血流缓慢逆流或两者组合[24]。笔者推测区分二者的方法应为穿刺法血管造影，通过多支血管选择性造影可逐一观察病变局部的血流方向；动态增强MRA通过多期相扫描也能显示类似的血流信息。由于相对无创性，动态增强MRA可能是更适合临床实际的研究方法[25]。此外，Kashiwazaki等[22]首次发现MCA远端微小栓子参与FVH形成。Wang等[24]认为当FVH位于DWI病变外时FVH形成机制倾向于血流动力学障碍，而当FVH位于DWI病变内时更倾向于血管内微小栓塞所致。本研究LAA型AIS中FVH评分与90d mRS呈正相关，FVH位于DWI病变外者约占FVH阳性者的45/65，表明LAA型者FVH产生机制以持续性血流动力学受损为主，评分较高者血流动力学异常范围广、梗死体积较大，因此预后较差。这与Jiang等[10]的结果一致，其FVH评分与AIS患者90d mRS评分相关系数r=0.376(P=0.034)，表明FVH评分较高者预后不良。但笔者未发现CE型者FVH评分与90d mRS评分的相关性(P=0.728)，并且仅有16/30的病例FVH位于DWI病变之外，这在一定程度上表明CE型者FVH的形成机制可能更为复杂，包括缓慢血流、血管内斑块及MCA远端微小栓子等，同时不同个体及不同部位脑组织对缺血的耐受性存在异质性，因此FVH单一因素不足以决定AIS预后[24,26]。此外，本研究中CE型AIS例数较少(32例)，尚不能确定FVH评分与AIS预后之间的关系，有待于进一步大样本研究确定。

本研究局限性：①由于其他病因类型AIS例数过少(4例)，本组未包括其他原因和不明原因型病AIS病例，这些类型AIS的FVH出现率及其预后影响尚有待于进一步研究；②CE型AIS样本量较小，FVH出现率、FVH等评分与AIS预后的相关性尚需进一步大样本研究证实；③缺乏对不同AIS病因类型中血液动力学参数的直接测量，对于FVH与血流速度的关系阐述仅属于推论；④有学者认为MR斑块成像及灌注成像等有助于判断FVH的形成机制[22,27]，不同AIS病因类型中FVH的形成机制需在MR斑块成像及灌注成像中进一步验证。

综上所述，前循环AIS中CE型AIS FVH阳性率高于LAA型，但FVH评分对AIS的预后价值因病因不同而异，仅LAA型者FVH较高评分是不良预后的独立预测因子，而CE型者FVH评分与不良预后无关，推测与栓子大小及形成机制有关。本研究结果提示评价FVH及其预后价值时应首先区分是否为LAA型与CE型，再综合考虑其他多种相关临床及影像因素的影响。