纤维支气管镜在神经外科重症监护病房颅脑损伤合并肺不张患者中的应用效果▲

黄 茂 高进喜 王守森

[中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院神经外科(全军微创神经外科中心)，福建省福州市 350025，电子邮箱：13459104098@163.com]

中重型颅脑损伤患者常意识不清，极易并发肺不张，若得不到及时、有效的处理，可迅速继发肺部感染，引发低氧血症、呼吸衰竭等不良后果，严重影响患者预后[1]。因此，这类患者多收治于神经外科重症监护病房(neurosurgical intensive care unit，NICU)，并进行呼吸道监护管理，甚至使用呼吸机辅助呼吸。我们在临床实践中发现，对NICU颅脑损伤合并肺不张患者早期、定期使用床旁纤维支气管镜进行呼吸道清理，可明显地改善通气，降低肺部感染发生率，然而目前鲜有相关研究报道。故本研究探讨纤维支气管镜在NICU颅脑损伤合并肺不张患者中的应用效果，以期为此类患者的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月至2019年6月我院NICU收治的96例颅脑损伤合并肺不张患者。诊断标准：肺不张均经胸部正侧位X线片和胸部CT检查明确诊断[2]；颅脑损伤经外伤史、症状体征和CT或MRI影像学检查明确诊断[3]。纳入标准：(1)于NICU进行保守治疗或手术后的颅脑损伤患者；(2)年龄18～85岁，意识不清，处于气管插管或气管切开状态；(3)影像学检查提示单侧或双侧肺不张，听诊提示对应肺段呼吸音明显减弱或消失。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)24 h出入院患者；(3)严重心肺功能不全，纤维支气管镜检查可能导致心肺衰竭甚至死亡者；(4)家属拒绝相关治疗者。96例患者中单侧或双侧额叶脑挫裂伤23例、额颞叶脑挫裂伤27例、硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例、颞枕叶脑挫裂伤14例、单纯硬膜外血肿或硬膜下血肿13例；其中合并胸部损伤(肋骨骨折、肺挫伤、血气胸等)34例(35.4%)；入院合并误吸79例(82.3%)。按照随机数字表法将患者分为对照组49例和观察组47例。两组患者的年龄、性别、颅脑损伤类型、合并胸部损伤和误吸情况、肺不张情况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 治疗方法 (1)对照组患者采用常规治疗，包括吸氧、雾化吸入、祛痰、翻身拍背及辅助吸痰排痰等；呼吸窘迫、自主呼吸微弱者给予呼吸机辅助呼吸；发热患者必要时(>38.5℃持续2 h，或>39.2℃持续0.5 h)给予药物退热处理。(2)观察组患者在常规治疗基础上，联合应用纤维支气管镜检查及肺泡灌洗。检查前禁食4 h、禁水2 h，检查前0.5 h肌肉注射硫酸阿托品注射液(湖北兴华制药有限公司，批号：H42020595)0.5 mg，以抑制腺体分泌，减少气道分泌物产生，有利于观察气道内壁，烦躁及气道高反应患者予以适当镇痛、镇静。检查前5 min经人工气道滴入2%盐酸利多卡因注射液(湖北天圣药业有限公司，批号：H42021839)3～5 mL行气管黏膜表面麻醉，检查过程中出现严重呛咳反应者，可适当追加利多卡因剂量(3 mL左右)。患者取平卧位或半卧位，检查过程中在心电监护下监测血压、脉氧、心率及呼吸频率等生命体征。在纤维支气管镜上涂抹液状石蜡以便润滑插入，经人工气道逐渐进入左右各气管段，清除分泌物，用常温(18℃左右)生理盐水反复灌洗各支气管，需特别注意不张肺段及肺叶开口处，尽量吸除分泌物，反复灌洗直至镜下无明显分泌物残留，抽出纤维支气管镜，整个过程医师严格按照规范进行操作。检查过程中患者出现心率>140次/min或<55次/min，血氧饱和度低于85%时，中止检查并抽出气管镜，待症状缓解(心率60～100次/min，血氧饱和度90%以上)后再继续进行检查。根据纤维支气管镜和影像学检查所见决定纤维支气管镜检查和肺泡灌洗治疗的次数，如纤维支气管镜下处理满意(受累支气管管腔变通畅、开放)且影像学复查显示肺不张痊愈或呈改善趋势，则不再行下一次肺泡灌洗治疗；需要多次肺泡灌洗治疗者，每2～3 d进行一次。

1.3 观察指标 (1)记录观察组患者每次纤维支气管镜检查及肺泡灌洗过程中镜下所见情况。(2)生命体征:记录治疗开始前及治疗后0.5 h、2 h、6 h两组患者的心率、体温、呼吸频率、血氧饱和度。(3)肺不张治疗效果：两组每3 d复查CT 1次，记录病灶变化，治疗后第14天评估两组肺不张恢复情况及肺不张痊愈患者肺不张痊愈时间。肺不张恢复情况评判标准：肺叶完全舒张为痊愈；肺不张阴影面积缩小至治疗前的50%以下为改善；肺不张阴影面积大于治疗前的50%为无效；其中改善和无效均视为未痊愈。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量计量资料的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组纤维支气管镜检查结果 观察组47例患者共行118次纤维支气管镜吸痰和(或)支气管肺泡灌洗治疗，其中1次9例，2次12例，3次19例，4次7例。治疗前镜下可见气管、支气管黏膜充血水肿明显，气管壁粘连灰白或暗黑色分泌物，部分细支气管分叉处可见烂米粒样呕吐物；所有肺不张的肺叶分支气管内均可见脓性黏稠分泌物及痰栓、血凝块或坏死组织等。5例患者支气管黏膜脱落，形成小溃疡，4例患者左右支气管分叉处见大量误吸的胃内容物。肺泡灌洗治疗后，纤维支气管镜下可见气管、支气管黏膜分泌物减少或消失，痰栓、血凝块、坏死组织、呕吐物等消失，受累分支气管管腔不同程度开放和通畅。

2.2 两组患者治疗前后生命体征的比较 两组患者体温、血氧饱和度比较，差异均有统计学意义(F组间=5.108，P组间=0.042；F组间=6.524，P组间=0.020)，其中，在治疗后2 h、6 h两组上述指标差异均有统计学意义(体温：t2 h=2.793，P2 h=0.006，t6 h=4.022，P6 h=0.001；血氧饱和度：t2 h=3.265，P2 h=0.002，t6 h=3.858，t6 h=0.001)；两组患者上述指标均有随时间变化的趋势(F时间=4.693，P时间=0.047；F时间=4.639，P时间=0.038)，分组与时间均无交互效应(F交互=2.350，P交互=0.084；F交互=3.107，P交互=0.135)。见表2。

表2 两组患者生命体征的比较(x±s)

2.3 两组患者治疗后第14天肺不张治疗效果的比较 治疗后第14天时，96例肺不张患者中有75例痊愈(观察组43例，对照组32例)，17例改善，4例无效。观察组的疗效优于对照组(P<0.05)。肺不张痊愈的患者中，观察组痊愈时间短于对照组(P<0.05)。见表3和图1～3。

表3 两组患者治疗后第14天肺不张治疗效果的比较

图1 观察组1例痊愈患者治疗前后胸部CT影像的对比

图2 对照组1例痊愈患者治疗前后胸部CT影像的对比

图3 对照组1例治疗无效患者治疗前后胸部CT影像的对比

3 讨 论

NICU患者继发肺炎及肺不张的原因具有多元性，主要有自身免疫力低下、吞咽障碍、神经源性肺水肿等[4]。颅脑损伤患者由于外伤后意识障碍，加上颅内高压出现呕吐，容易误吸呕吐物，导致吸入性肺炎的发生率极高[5]；同时颅脑损伤昏迷患者无法自主咳嗽排痰，容易出现痰栓，继发肺不张[6]。肺不张主要以中下肺叶常见[2]，严重时可影响肺泡弥散功能，导致血氧饱和度下降、呼吸衰竭等，增加呼吸机依赖，且加重脑水肿，严重影响患者预后。据国内流行病学统计显示，我国呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)发生率为10%～60%，而重型VAP死亡率近50%[7]。因此，发生肺不张时单纯依靠呼吸机来改善患者通气功能，可能并不能改善肺炎，反而有导致肺炎加重甚至诱发重症VAP的风险。有研究发现，使用纤维支气管镜对肺不张成人或儿童患者进行呼吸道清理，有助于改善通气、降低肺部感染发生率[8-11]。但是，目前尚缺乏应用纤维支气管镜辅助治疗颅脑损伤合并肺不张患者的研究报道。

常规吸痰等护理操作虽可清除大部分阻塞气道的异物，但难以处理肺不张段支气管，而且反复盲目操作可能导致水肿气管壁损伤。纤维气管镜可在直视下进行吸痰，更有针对性地吸除异物，减少气道损伤；通过肺泡灌洗可稀释分泌物，将更细小支气管内的异物冲洗带出，从而开放阻塞的肺段，改善通气功能，明显减少呼吸机使用时间[7]。此外，纤维支气管镜还可联合药物(如氨溴索)进行肺泡灌洗，能有效地改善患者肺功能及呼吸功能，抑制炎症反应，对重症肺部感染患者的治疗效果显著[12]。本研究结果显示，治疗后两组患者的生命体征(体温、呼吸频率)均有随着时间延长而好转的趋势，而治疗2 h后观察组改善更明显(P<0.05)，其原因可能为经纤维支气管镜下吸痰和(或)肺泡灌洗后，受累支气管腔重新开放、通畅，相应肺段组织舒张，故患者呼吸功能得以改善，因气促、呼吸困难等症状引发的心率加快也随之缓解；经过肺泡灌洗后气管和支气管内相对清洁，充血水肿减轻，炎性渗出或致热因子等明显减少，故体温逐渐趋于正常[13]。此外，本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，且在痊愈的患者中，观察组肺不张痊愈时间短于对照组(P<0.05)，进一步证实纤维支气管镜治疗对颅脑损伤合并肺不张患者的治疗价值。

当然，纤维支气管镜的检查和治疗应严格遵守其适应证及禁忌证[14-16]。对于气道高反应患者，虽然镇痛、镇静治疗可以提高其耐受性，但会影响咳嗽反射。纤维支气管镜一般只能到达四级气管，而很多情况下分泌物分布在更小的分支气管内，特别是长期卧床患者，往往需要纤维支气管镜刺激其所能到达部位的分支支气管口进而引起呛咳，促进分泌物进入更大气管，有利于吸除。纤维支气管镜检查亦可引起较为严重的并发症，国内外有报告显示，其引起气胸的概率约0.4%，下呼吸道大出血概率约0.2%，死亡率约0.03%[17-18]。临床实践中，相比普通吸痰，纤维支气管镜操作引起一过性不同程度支气管痉挛、缺氧、心率上升、发热等比例较高，但多数在暂停操作后可缓解，检测结束后半小时内几乎均可恢复[19]。刘淑杰等[20]研究证实，纤维支气管镜操作引起的应激反应具有暂时性和可逆性，使用流线型气道喉罩可能有助于减轻操作相关应激反应。笔者认为，对于个别气道高反应性患者，支气管痉挛较久可造成血氧饱和度下降，予以提升吸氧浓度或使用呼吸机辅助呼吸，短时间内可控制应激反应。

综上所述，对于颅脑损伤合并肺不张患者,纤维支气管镜治疗安全有效，可有效地促进患者肺不张恢复，并改善病情。本研究局限性在于纳入样本例数相对较少，评估指标主要依靠影像学和临床疗效，并未对相关并发症进行严格观察，因此相关结论有待今后进一步探讨。