永久性肠造口患者康复期述情障碍及自我和谐的现状与相关性▲

樊 慧 代雯晴 达清玲 辛 霞 乔莉娜 金鲜珍

(1 西安交通大学第一附属医院普通外科，陕西省西安市 710061，电子邮箱：332801757@qq.com；2 延安大学医学院，陕西省延安市 716000；3 西安交通大学第二附属医院耳鼻喉科，陕西省西安市 710004；4 西安交通大学第一附属医院护理部，陕西省西安市 710061)

结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一,为癌症死亡的第三大主要原因,2020年全球约有193万新发结直肠癌患者,占当年所有新发癌症的10%[1]。直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国结直肠癌的发病率位居我国新发病癌症的第2位[1],以距肛缘<5 cm或距肛管直肠交界处<3 cm的直肠癌最为常见[2]，腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)是低位直肠癌患者首选的手术方式，行永久性肠造口可以解决患者排便问题，保障患者生命安全。我国每年新增的永久性肠造口患者约10 万例,目前我国永久性肠造口患者累计约100 万例[3]。肠造口术可延长患者的生命，但排便方式的改变使患者面临生理、心理及社会等方面的困扰，由于排便不受肛门括约肌控制，使患者难以接受，处于负性情绪[4-6]。述情障碍，也称“情感难言症”或“不能表达情感”，是指自我不能恰当地向他人表达情感，在自我意识中缺乏想象力并且在实际生活中思维能力具有局限性，普遍存在于身体和心理有疾患的人群，是一种由于个体情绪认知、加工和调节过程受损而引起的情感认知障碍，导致其不能采取适当的方式调整内心情感，从而产生一系列心理问题，主要表现为情绪识别困难、情绪表达困难和外向性思维3个方面[7]。自我和谐是指自我内部的协调一致以及自我与经验之间的协调[8-9]。本研究旨在了解直肠癌术后永久性肠造口患者康复期述情障碍及自我和谐的现状，并分析两者的相关性，为提高直肠癌术后永久性肠造口患者康复期的生存质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6～12月在西安市交通大学第一附属医院造口门诊进行出院随访的直肠癌术后永久性肠造口患者80例为研究对象。纳入标准：(1)病理检查为直肠癌；(2)行永久性肠造口；(3)年龄≥18岁；(4)直肠癌术后≥1个月；(5)意识清楚，无沟通障碍；(6)对本研究知情同意。排除标准：(1)临时造口者；(2)肿瘤复发或有远处转移者；(3)术后合并全身重要脏器(如心、肝、肾)损害或合并严重疾病者；(4)严重精神疾病及认知障碍者；(5)拒绝参加本研究者。80例患者中男性49例、女性31例，年龄26～90(57.90±13.17)岁。

1.2 研究工具

1.2.1 基本资料调查表：(1)人口学资料，包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状态、与家人关系、家庭月收入、医疗费用负担情况等；(2)疾病相关情况，包括造口护理用品的每月费用、造口护理情况、有无造口并发症等。

1.2.2 多伦多述情障碍量表-26：多伦多述情障碍量表(Toronto Alexithymia Scale，TAS)-26共26个条目、4个因数，包括描述情感的能力(因子Ⅰ)、从身体感觉中识别和区分情绪的能力(因子Ⅱ)、幻想(因子Ⅲ)、外向性思维(因子Ⅳ)[10]。每项得分按1～5分计算，其中11个条目反向计分，总分20～130分，分值高低与述情障碍程度成正比，≤51分为无述情障碍，52～60分为中等程度述情障碍，≥61分表示重度述情障碍[11]。TAS-26有良好的信效度[12]。

1.2.3 自我和谐量表：自我和谐量表(Self-Consistency and Congruence Scale，SCCS)由王登峰[9]编制，用于测量受试者心理健康状况，有良好的信效度[13-14]。该量表共35条目，包括自我与经验的不和谐(16条)、自我的灵活性(12条)、自我的刻板性(7条)。使用Likert 5级评分法，自我的灵活性为反向计分，总分35～175分，≤74分为低分组。75～102为中间组，≥103分为高分组，得分越高，说明个体的自我和谐感越低。

1.3 方法 成立调研小组，成员由3名造口治疗师及1名资深造口护理主管护师、1名本科实习护士组成，调查前对小组成员进行培训，并统一指导语，包括说明调研目的、意义、问卷填写注意事项、匿名保密等。为了测试问卷的可行性和有效性，开展调查前选取20例永久性肠造口的康复期患者进行预调查，预调查显示， TAS-26的Cronbach α系数为0.614，SCCS的Cronbach α系数为0.652。取得患者配合后，现场发放调查表，并当场收回，漏项及不完整处予以及时补充。本次调查共发放84份问卷，有4例患者因虚弱、体力不支未完成问卷，实际收回80份，有效回收率为95.24%。

1.4 统计学分析 问卷采用EpiData 3.1软件双人录入到数据库。采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；述情障碍及自我和谐之间的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 直肠癌术后永久性肠造口患者康复期TAS-26及SCCS得分情况 永久性肠造口患者康复期述情障碍总得分为(77.79±11.22)分，自我和谐总得分为(96.39±10.96)分，其他各维度得分见表1。

表1 永久性肠造口患者康复期TAS-26与SCCS得分的情况( 分)

2.2 不同人口学特征永久性肠造口患者TAS-26及SCCS得分的比较 文化程度高以及家庭月收入高的永久性肠造口患者康复期TAS-26及SCCS得分均较低，完全自理的患者的TAS-26得分较低，无并发症患者的SCCS得分较低(均P<0.05)。见表2。

表2 不同人口学特征之直肠癌术后永久性肠造口患者TAS-26与SCCS得分的比较(x±s，分)

2.3 述情障碍各因子与自我和谐各维度得分的相关性 在直肠癌术后永久性肠造口患者中，自我与经验的不和谐得分与述情障碍中的幻想因子得分呈负相关，与述情障碍其他各因子得分之间呈正相关；自我的灵活性得分与述情障碍中的外向型思维得分呈正相关；自我的刻板性得分与描述情感能力因子得分、认识和区分情感与躯体感受的能力因子得分呈正相关(均P<0.05)。见表3。

表3 直肠癌术后永久性肠造口患者述情障碍各因子与自我和谐各维度得分的相关分析

3 讨 论

3.1 直肠癌术后永久性肠造口患者康复期述情障碍现状分析 本研究结果显示，直肠癌术后永久性肠造口患者康复期TAS-26总得分为(77.79±11.22)分，按总分≥61分为存在重度述情障碍的临床标准，提示本研究的患者存在重度述情障碍。主要原因可能是患者因身体外在形象的改变而产生的抵触和自卑心理；同时，外界对患者的歧视感也是其产生述情障碍的主要原因。本研究结果显示，文化程度高、家庭月收入高、完全自我照顾的患者康复期述情障碍得分较低(均P<0.05)。原因可能是：(1)文化程度高的患者更容易通过调整自己的心态来接受和正确认识造口，正视造口，从而使文化程度较低的患者更容易解决造口所带来的问题[15]；(2)本组38.75%的患者家庭月收入较低，需要自费购买造口袋及其护理用品，经济负担重，导致其心理压力较大[16]，述情障碍水平也比较高；(3)需要使用永久性肠造口的患者因自身形象的改变、排泄的不可控等会使其自尊心受到一定程度的影响甚至产生自卑心理，这种自卑心理导致患者越来越孤立无助，当他们想表达自己对造口的不满意时，可能觉得自己内心的真实情感无人了解，这种不良情绪的持续可导致患者出现抑郁心理，从而更难以表达自己的情感；(4)永久性造口患者出院后需要来自家庭和社会的支持，特别是一些完全需要他人照护的患者更是产生很大的心理压力[17-19]，由于生理和心理等方面的影响，他们无法完全清晰地表达内心的想法，从而产生述情障碍。

3.2 直肠癌术后永久性肠造口患者康复期SCCS得分情况 本研究结果显示，直肠癌术后永久性肠造口患者康复期SCCS总得分为(97.09±13.56)分，处于中等水平，提示永久性肠造口患者康复期自我和谐程度较差。文化程度越低、家庭月收入较少以及出现并发症的患者的自我和谐能力得分较高(均P<0.05)。原因可能是：(1)文化程度较高的患者可以更加客观地对自身疾病进行正确的认识，能够更好地协调自身内部矛盾；(2)家庭月收入较高的患者在治疗疾病和购买造口产品过程中没有较重的经济负担，从而降低了经济带来的心理压力，患者可以更加安心配合治疗，自我和谐程度优于经济负担较重的患者；(3)造口患者在出院后主要依靠家庭照顾者来维护造口，由于缺乏专业的造口知识和熟练的操作技术，患者时常出现造口并发症，患者对于造口并发症没有正确的认知与处理，担心并发症影响造口从而不能正确地给予自己客观正确的评价，降低自我和谐水平。这提示临床护理人员要加强对患者的出院指导和健康教育，使患者正确客观地认识造口和维护造口，促进心理健康。

3.3 直肠癌术后永久性肠造口患者康复期述情障碍与自我和谐的相关性 研究表明，永久性肠造口患者存在明显述情障碍是因为其不能很好地接受造口带来身体外在形象的改变[16，20]。自我和谐作为罗杰斯人格理论中最重要的心理学概念之一，其认为个体在自我内部环境中相统一，即达到自我和谐[21]。本研究的相关性分析结果显示，自我与经验的不和谐得分与述情障碍的幻想因子得分呈负相关，与述情障碍其他各因子得分之间呈正相关(均P<0.05)，说明直肠癌术后永久性肠造口患者因述情障碍不能很好地表达自身情感，内心活动得不到关注，导致与他人交流倾诉情感存在障碍，最终否定自我价值，贬低自身能力，出现自我与经验的不和谐，进而导致自我和谐水平降低[22]。自我的刻板性得分与认识和区分情感与躯体感受的能力得分呈正相关(均P<0.05)，提示当患者出现自我不和谐时，容易发生现实冲突,在面对未来发展时容易产生较多的担忧，这种担忧容易导致述情障碍的发生。在临床工作中，疾病的康复期应注重患者的心理护理，多与患者沟通，了解患者的情绪反应，帮助患者正确处理不良情绪，鼓励患者说出自己的真实情感，帮助其在自身能力范围内设置对事物的合理期望[23]；同时，做好家属的心理护理，让其给予患者更多的支持，接受患者自身外在形象的改变及对造口的接受度。出院前教会患者做好造口护理的相关知识，引导其逐渐学会自我更换造口袋；还可以通过“造口联谊会”、微信群等加强造口患者间的沟通，互相倾诉自身内心的感受，以减少自卑和孤独感，促使其以积极乐观的态度面对造口。

综上所述，直肠癌术后永久性肠造口患者康复期存在重度述情障碍，自我和谐处于中等水平，两者有一定的相关性并相互影响。