关节镜辅助定位股骨隧道重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位的临床研究

陈荦，顾圣华，章培峰，周建烽

(诸暨市第二人民医院，浙江 诸暨 311811)

复发性髌骨脱位是骨科常见病，主要发病人群为青壮年，运动员常见，可给患者日常生活带来极大不便[1-2]。该病传统的治疗方法包括股骨滑车成形术、髌骨切除术等。近年来的研究发现内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)是限制髌骨脱位的重要结构，MPFL重建术也成为治疗复发性髌骨脱位的主要方法；目前MPFL重建术的术式很多，不同术式所采用的移植物也不尽相同[3-6]。但不论采用何种术式重建MPFL，术中准确定位股骨隧道都是手术成功的关键[7-8]。MPFL重建术中股骨隧道的定位主要有触摸骨性标志定位、X线透视下预先定位及关节镜辅助下定位等方法，这些方法各有优势。为探索更好的MPFL重建手术方式，我们收集了2018年6月至2019年6月采用关节镜辅助定位或触摸骨性标志定位股骨隧道进行MPFL重建术治疗的80例复发性髌骨脱位患者的病例资料，进行回顾性分析，并对2种方法的疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料复发性髌骨脱位患者80例，均为诸暨市第二人民医院住院患者。男45例，女35例；年龄20～40岁，中位数24岁；左侧39例，右侧41例。致伤原因：摔伤41例，扭伤30例，其他损伤9例。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准参照《坎贝尔骨科手术学》中复发性髌骨脱位诊断标准[9]：①有明确的膝部外伤史，且有2次或2次以上的髌骨向外侧脱位史；②膝关节不稳，时常打软腿，髌骨四周钝痛，蹲起、跑跳和上下楼梯时疼痛加剧，或可见明显髌骨脱位；③J-sing征阳性，髌骨恐惧试验阳性，髌骨内推过度移位征阳性，髌股关节研磨试验阳性；④髌骨轴位X线、CT和MRI检查可见髌骨向外侧偏斜、髌骨及股骨滑车发育不良，MRI显示髌股韧带损伤；⑤0.6<髌骨Caton指数<1.3，12.4 mm<胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)<20 mm。

1.3 纳入标准①符合以上诊断标准；②本次手术前未接受过手术治疗；③治疗及随访资料完整。

1.4 排除标准①有患侧膝关节手术史者；②合并膝关节其他疾病或损伤者。

2 方 法

2.1 分组方法根据手术方式分组，术中采用关节镜辅助定位股骨隧道者归于关节镜定位组，采用用手触摸骨性标志定位股骨隧道者归于触摸定位组。

2.2 手术方法采用吸入性全身麻醉，患者仰卧位。先行膝关节镜检查，进一步确认髌骨脱位位置及脱位程度，松解髌骨外侧韧带[10]。取自体半腱肌肌腱束，将其两端用丝线锁边缝合备用。在髌骨内上缘切一长约2 cm的切口，显露MPFL髌骨内侧止点，将移植肌腱对折后的折端固定。①关节镜定位组：关节镜下确认内收肌肌腱止点与内收肌结节连线的中点，并在此处钻取股骨隧道。②触摸定位组：用手触摸找出股骨内上髁与内收肌肌腱止点处的骨性标志物，于两者之间切一长约4 cm的切口，显露股骨内上髁及内收肌肌腱止点，于两者连线的中点钻取股骨隧道。将移植肌腱的游离端置入股骨隧道。调整移植物张力，满意后将2枚螺钉打入股骨隧道固定，逐层缝合切口。

2.3 术后处理方法术后佩戴膝关节支具，麻醉苏醒后即开始进行股四头肌收缩锻炼。术后3 d拄拐下床活动。术后2周拆线后，开始行膝关节屈伸功能锻炼。术后3个月，行简单体育运动[11]。

2.4 疗效和安全性评价方法比较2组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、股骨隧道等距隧道率、髌骨角、膝关节Lysholm评分[12]167、美国膝关节协会(the American Knee Society，AKS)评分[12]174-175及并发症发生率。在术后1周的CT三维重建片上测量股骨等距点和股骨隧道中心点之间的距离，即等距点距离。见图1。等距点距离≥7 mm为非等距隧道，等距点距离<7 mm为等距隧道，等距点距离越小表明股骨隧道定位越精确。在术后1周的髌骨轴位X线片上测量髌骨角，角度越大表明髌骨复位越好。

图1 等距点距离测量示意图

2.5 数据统计方法采用SPSS26.0统计软件处理数据。2组患者年龄、患膝TT-TG、髌骨Caton指数、手术时间、切口长度、术中出血量、髌骨角、膝关节 Lysholm 评分和AKS评分的组间比较均采用t检验，性别、损伤侧别、致伤原因的组间比较均采用χ2检验，股骨隧道等距隧道率的比较采用Fisher精确概率法检验，并发症发生率的比较采用连续性校正χ2检验；检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入80例患者，关节镜定位组42例、触摸定位组38例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 2组复发性髌骨脱位患者基线资料

3.2 疗效和安全性评价结果关节镜定位组手术时间、手术切口均短于触摸定位组，术中出血量少于触摸定位组(表2)。2组患者随访时间12～18个月，中位数14个月。关节镜定位组等距点距离1.52～5.14 mm(中位数3.25 mm)，股骨隧道均为等距隧道；触摸定位组等距点距离5.33～9.17 mm(中位数7.32 mm)，股骨隧道为等距隧道者12例；关节镜定位组股骨隧道为等距隧道的比率高于触摸定位组(P=0.000)。关节镜定位组髌骨角大于触摸定位组(12.2°±4.1°，10.3°±3.9°，t=9.482，P=0.000)。术前，2组患者膝关节Lysholm评分、AKS评分组间比较，差异均无统计学意义；末次随访时，关节镜辅助定位组膝关节Lysholm评分、AKS评分均高于触摸定位组(表3)。术后关节镜定位组出现关节腔积血1例，触摸定位组出现切口感染2例、髌骨再脱位1例；2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.380，P=0.538)。典型病例图片见图2、图3。

表2 2组复发性髌骨脱位患者手术一般情况

表3 2组复发性髌骨脱位患者手术前后膝关节Lysholm评分和美国膝关节协会评分

图2 关节镜辅助定位股骨隧道重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位手术前后图片

图3 用手触摸骨性标志定位股骨隧道重建内侧髌股韧带治疗复发性髌骨脱位手术前后图片

4 讨 论

复发性髌骨脱位主要临床表现为髌骨反复滑脱，膝关节无力、打软腿等，多为外伤后髌骨脱位未及时治疗所致，且大多患者合并膝关节发育不良。目前对于此类损伤的治疗并无统一的标准，但MPFL重建是研究的重点[13-16]。传统的术者用手触摸骨性标志确定股骨隧道位置的MPFL重建术式，存在较多缺陷：①手术切口较大，切口愈合后瘢痕增生可影响膝关节活动，且增加了切口感染的风险；②术中需完全打开关节囊，损伤较大，术后膝关节功能恢复慢；③对股骨隧道的定位依赖术者的经验，随意性较大，临床操作无精确、可靠的参照指标。

关节镜技术在膝关节手术中的推广应用，使关节镜辅助定位股骨隧道重建MPFL用于复发性髌骨脱位的治疗逐渐受到临床医生的青睐，该术式具有以下优势[17-18]：①手术微创，损伤小，有利于患者术后康复；②术中无需完全打开关节囊，有利于维持膝关节的稳定性；③术者在关节镜下可直接精确定位股骨隧道位置，有利于提高手术的成功率。但采用该术式治疗复发性髌骨脱位，股骨隧道钻取时操作难度较大，须严格把握钻取的深度，如果不慎贯穿股骨，极易造成股骨骨折。且需注意以下事项：①螺钉固定时，不能一味追求拧紧，而忽略了螺钉拧入的深度及角度，螺钉钉帽不能完全嵌入骨皮质中，以免贯穿股骨[19-20]。②重建韧带的强度不高，术后早期功能锻炼强度不宜过大，应在专业医师的指导下进行。

关节镜辅助定位股骨隧道重建MPFL治疗复发性髌骨脱位，与用手触摸骨性标志定位股骨隧道相比，切口小、手术时间短、术中出血少，股骨隧道定位更准确，髌骨复位更好，更有利于膝关节功能的恢复，两者的安全性相当。但本研究样本量较小，随访时间较短，该方法的疗效仍需大样本的长期随访研究进一步验证。