基于集聚度的我国卫生资源配置合理性分析

臧 慧，何 晨，卫荣宁，黄 敏，杜学鹏

(1.广西壮族自治区人民医院，广西 南宁 530000；2.广西壮族自治区卫生健康委员会，广西 南宁 530000)

卫生资源配置合理性评价是卫生事业领域的重要内容，是实现卫生系统高效运行的重要影响因素[1]，是我国卫生发展规划纲要的重要组成部分，是实现“让改革发展成果更多更公平惠及全体人民”要求的具体体现[2]，如何合理公平地配置卫生资源是满足人民群众日益增长美好生活需求的重要前提之一。为更好地了解我国当前卫生资源配置可及性状况，本研究运用卫生资源集聚度、人口集聚度和经济集聚度对我国2019年的卫生资源进行评价，旨在为我国各地区合理配置卫生资源提供政策性参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2020年《国家统计年鉴》《广西壮族自治区卫生健康委员会统计年鉴》。选用卫生机构数和卫生床位数作为卫生物力资源评价指标，卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士作为卫生人力资源评价指标。本研究的地区包括我国31个省(自治区、直辖市)，分为华北(北京市、天津市、河北省、山西省、内蒙古自治区)，东北(辽宁省、吉林省、黑龙江省)，华东(上海市、江苏省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山东省)，华中(河南省、湖北省、湖南省)，西南(重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区)，西北(陕西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区)，华南(广东省、广西省、海南省)。

1.2 分析方法

采用集聚度对我国31个省(自治区、直辖市)进行卫生资源配置评价。卫生资源配置从地理、人口、经济因素进行分析，集聚度可分为卫生资源地理集聚度、人口资源集聚度和经济集聚度。卫生资源地理集聚度表示某一地域内占相对于更大区域内卫生资源数量的比例(%)，计算公式为(2)[3]；人口集聚度表示某一地区以占1%的上一层次区域国土面积上集聚的人口比重(%)，计算公式为(2)[3]；经济集聚度代表某地区占全国1%的国土面积上集聚度的国内生产总值的比重，计算公式为(3)。

(1)

(2)

(3)

3个公式中，Ai表示地区i的土地面积，An表示全国的土地面积。式(1)中，HRADi用来表示某地区i的卫生资源集聚度，HRi表示地区i拥有的卫生资源数量，HRn表示全国的卫生资源数量。式(2)中，PADi表示地区i的人口集聚度，Pi表示地区i的人口数量，Pn表示全国的人口数量。式(3)中，EADi用来表示地区i的经济集聚度，Ei表示地区i的地区生产总值，En表示国内生产总值[4]。当HRADi=1时，表示地区i区域内不同组间的卫生资源按照地理配置处于绝对公平；当HRADi>1时，表示该地区按照地理配置卫生资源富集[5]；当HRADi<1时，表示该地区按照地理配置卫生资源不足；当HRADi/PADi(EADi)=1时，表示地区i区域内不同组间的卫生资源按照人口规模(经济规模)分布处于绝对公平。

2 结果

2.1 按地理配置的卫生资源集聚度

内蒙古、黑龙江、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆的HRADi均小于1，表明这8个地区的卫生资源配置缺乏合理性，华东和中南地区的卫生资源配置较为合理，见表1。

表1 地理集聚度(卫生资源集聚度)和人口集聚度

2.2 按人口数配置的卫生资源集聚度

卫生资源集聚度与人口集聚度的比值中，小于1的有天津、安徽、福建、广东、广西和海南，说明这6个地区的卫生资源相对人口不足；北京、上海、浙江和宁夏的物力资源集聚度与人口集聚度比值小于1，人力资源集聚度与人口集聚度比值均大于1；黑龙江除了床位数相对人口较为充足，其他指标均未达标；西南和西北地区的卫生资源按人口配置较为良好，见表2。

表2 卫生资源集聚度与人口集聚度比值

2.3 按经济配置的卫生资源集聚度分析

HRADi/PADi小于1的都是较发达地区，有北京、天津、上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖北、广东和重庆10个地区，东北、西南和西北的经济集聚度较为良好，见表3。

表3 卫生资源集聚度与经济集聚度比值

3 结论与讨论

表1显示，我国各省(自治区、直辖市)整体资源集聚度变化幅度较大，由0.01(西藏的注册护士)变动到31.94(上海的注册护士)，这与我国的贫富差距、人口集聚实际情况有关。2019年，卫生资源集聚度低于1的有内蒙古、黑龙江、云南、西藏、甘肃、青海、宁夏、新疆，可见欠发达地区的卫生资源可及性仍然较差[6]。从省份的区域划分来看，西北和西南的HRADi较低，表明西部地区的卫生资源配置依旧比较匮乏，其中西藏最为明显，各卫生资源指标集聚度仅约为0.02。卫生资源集聚度最优为上海市，卫生机构集聚度为8.49，其余指标集聚度均在25～31。其次为北京，各卫生指标的集聚度在5～15，表明上海和北京的卫生资源较为集中，从地理层面显得相对过剩。总体上看，我国各地卫生资源集聚度差异较大，华东和中南2个地带的卫生资源可及性较为良好。

卫生资源集聚度与人口集聚度比值低于1的有天津、安徽、福建、广东、广西和海南，说明这6个地区的卫生资源人口可及性较差。北京、上海和浙江主要在于卫生机构和床位数的物力资源相对人口配置不足，西藏则是卫生机构配置充足，床位数、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士的相对人口配置不足，尤其是注册护士的HRADi/PADi比值仅为0.54，远小于1。可见西藏硬件资源配置较为充足，软件资源配置较差。究其原因，新医改以来，国家和自治区政府增加了对卫生事业的投入，机构数等物力资源的增加较容易见效[7]，而人力资源仍然是卫生发展的主要桎梏。

表3显示，卫生资源按照经济配置的合理性较差的有北京、天津、上海、江苏、浙江、安徽、福建、湖北、广东、重庆等发达地区，其中医疗机构数的配置中上海和北京尤其低，仅分别为0.14和0.28。西部地区的经济可及度较为良好。

4 对策及建议

4.1 鼓励社会办医，优化地理合理性

卫生资源的地理布局合理性直接影响群众就医的便捷度，对于地势复杂的地区而言，“地向性”指标对其就医便捷度的影响更大，偏远、广袤的山区居民卫生资源可及度较低，就医及时性差、便捷度低。

本次研究中，地理可及性不合理程度由大到小排列的地区为西藏>青海>新疆>内蒙古>甘肃>黑龙江>宁夏>云南，可见地理和气候情况越复杂的地区，卫生资源的地理可及度越差，这与李丽清等人的研究结果相似[8]。西藏、青海等地区地貌复杂，气候类型多变，海拔高、空气稀薄、日温差大，例如西藏具有“一山有四季，十里不同天”的奇特气候，在此大面积不适合人类居住的环境下，人群密集度小，卫生资源地理可及度低，工作条件和个人发展空间条件都劣于其他发达地区[9]，卫生人才难以留住。针对这些地区的困难和特点，应当继续加大财政投入、完善人才引进机制，优化基层医务人员晋升机制。

国家应鼓励和支持社会力量深入欠发达地区服务领域，加快打造一批具有竞争力的品牌服务机构[10]，审批应减尽减、清理妨碍公平竞争的问题[11]；充分调动社会办医参与医疗联合体的积极性，鼓励社会力量医疗机构参加医联体[12]，加快社会办医与公立体系医疗机构分工合作，共同促进完善分级诊疗体质机制；不断优化社会办医发展环境，提高社会办医在总体医疗服务市场中的所占比重，扩大社会办医的覆盖范围和服务内容，出具倾斜政策鼓励社会办医向欠发达、地理可及性不合理地区发展。

4.2 层级定位，优化人口合理性

人口可及性差的北京、天津和浙江主要是卫生机构数和床位数的人口可及性不合理，其余的指标均较为合理，折射出发达地区较好的待遇和更大的发展空间让其卫生人才配置较为充裕，但应依据人力资源的实际情况适当增加机构数和床位数。西藏的机构数指标相对于人口可及性而言较为充裕，其余指标均未达标，提示国家对西藏的卫生人才引进问题依旧亟待解决。表2显示，卫生人才短缺地区多为欠发达地区，针对欠发达地区卫生人才短缺风险，制订相应人才倾斜政策，优化基层医务人员晋升通道，对不同层次的人才分别给予不同的中长期激励机制，增强欠发达地区员工的获得感。推进多点执业政策，推动人才下沉，提高人才流动性。与发达国家相比，2010-2018年，中国每万人口医师数为19.8人，德国、意大利、英国、美国的每万人口医师数分别为42.5人、39.8人、28.1人、26.1人[13]，我国仍需加大对医疗卫生人力资源的培养。

与孔凡玲等人的研究结果相似[14]，其他条件相同的情况下，人口基数越大，卫生服务需求量越大。为此，应当加快人口密集度大的地区如北京、天津、广东的同城分级诊疗网络建设，多个省区形成“横向成片、纵向成网”的医疗机构布局，提高区域内资源配置效率及共享程度，加快医院配置的优化和患者就诊的便利化。加快推进线上线下一体化的医疗服务模式，加快推进互联网医院、临床信息化、全面云化的信息发展战略，加快互联网智慧医院的建设，尤其疫情期间更彰显出了互联网医疗的重要性。推进网上挂号、在线缴费、网上咨询、网上科普、线上复诊、查询报告等可操作性较强的互联网就医项目，使患者更加方便、快捷、舒适就诊。

优化人口合理性，需将卫生机构层级定位，加强国家医学中心、区域医疗中心等基地建设，逐步形成国家医学中心—国家区域医疗中心(区域医疗中心)—省级医院—地市级医院—县级医院—基层医疗机构的明确分级定位。城乡分开，逐步实现县级医院综合服务能力的国家标准要求[15]，最终实现大病不出县的目标。

4.3 按需供给，优化经济合理性

卫生资源集聚度与经济集聚度的比值小于1的地区提示，卫生资源相对于GDP配置不合理。孔凡玲等人的研究表明[14]，医疗服务需求与当地GDP呈正相关态势，经济水平是影响群众就医意愿、就医能力和就医地点的重要因素。针对北京、上海等发达地区的卫生服务资源配置应当考虑两点：一是经济收入影响医疗服务需求弹性的人群，即高收入、富裕人群，他们更愿意在高质量的医疗卫生服务上进行投资；二是经济条件不影响医疗服务需求弹性的人群，即贫困人群，经济收入在一定范围内的提高对医疗服务需求不产生边际效应，收入的增加被更多地利用于基本生活物资上而非更优质的医疗服务，其医疗服务需求缺乏弹性。卫生决策者在对医疗卫生资源进行配置时，应当分析当地医疗服务增加的社会经济发展因素，充分考虑同一地区不同群体的医疗卫生需求差异，构建不同医疗消费层级，满足不同层次人群医疗服务需求。对于高收入人群，积极开展个性化的高端服务，优化诊疗流程，提高品质标准，加快顶尖医院的一院多区的空间布局建设，满足高端医疗服务需求人群的诊疗需要；对于低收入人群，加快打通基层医保，方便基层社区就诊。