政策工具视角下慢性病防控政策文本分析

陈晶淑，朱东周，吕 红

(湖北医药学院，湖北 十堰 442000)

慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)已成为当前危害人类健康的主要威胁之一[1]，作为新医改的重要内容，与其相关的国家政策与文件不断增加。与此同时，学术界对慢性病防控政策的研究与探讨也逐步加深[2]，如对慢性病防控相关政策演变与发展历程等进行调研分析[3-5]，对慢性病相关政策知晓率及其满意度的调研评价[6]，对慢性病防控政策评价指标体系进行讨论[7]，对慢性病长处方政策的调研及其优势与不足的探讨[8，9]，虽有部分学者对慢性病政策本身科学性进行评价[10，11]，但本研究尝试从政策工具不同划分标准角度进行补充完善。因此，本研究基于政策工具的视角，对新医改以来的慢性病防控政策文本进行量化分析，旨在梳理慢性病防控政策体系的特点与规律，挖掘政策中存在的优势和不足，以期为今后慢性病防控政策的科学管理与优化提供相应的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究依据4大关键词构成来源(见图1)对慢性病防控政策进行搜集，搜集标准如下：①所选政策均与慢性病防控整体或部分内容密切相关；②选取国家层面的政策文件，发文机构主要为国务院、国家卫生健康委员会(及其下属机构)、国家中医药管理局等；③政策发文时间为2009年至2019年；④由于行业标准、临床路径等类似政策不适宜文本分析，因此将其纳入排除标准。最终整理所得34份政策文本作为研究样本。

图1 慢性病政策搜集关键词构成集合

1.2 研究方法

采用内容分析法对慢性病防控政策进行定量分析，从政策工具和政策作用场域维度构建二维分析框架，对慢性病防控政策进行统计分析。

1.2.1 X维度：政策工具

政策工具是组成政策体系的元素，是由政府所掌握的达成政策目标的手段与措施，且成为深入研究政策，进行领域政策评价的得力助手[12]。鉴于王世强[13]的政策分类具有突出政府主导角色，明确政府职能在公共服务中的作用与影响，与我国慢性病防控政策环境相一致，本研究借鉴其分类方式将慢性病防控政策工具分为基础型、引导型、分配型、市场化4种政策工具，作为分析框架的X维度。基础型政策工具是指政府以协助者的身份，通过提供基础性的服务或建设来辅助卫生行政部门、疾控系统及医疗卫生机构等组织及个人达成慢性病防控工作的目标；引导型政策工具是指政府在慢性病防控工作中扮演引领者、倡导者的角色，以社会化的方式促进慢性病防控工作的开展；分配型政策工具是指政府将资金或物质分派给不具备该类资源的社会组织，提高其资源充裕程度或减轻资源匮乏困境，从而保障慢性病防控所需的服务或产品；市场化政策工具是指政府利用市场机制的作用来实现慢性病防控所需资源的优化配置[13]。

1.2.2 Y维度：慢性病防控内容维度

当前，我国慢性病防治管理的基本策略以健康促进、健康管理和疾病管理为干预手段，对一般人群、高危人群和患病人群进行全生命周期管理[14]。因此，本研究将慢性病防控政策工具的作用领域分为健康促进、健康管理、疾病管理三维度，作为慢性病防控政策分析的Y维度。

1.2.3 二维分析框架

只有将政策工具与慢性病防控三维度有机结合，才能对政策体系进行更具针对性的分析。因此，基于政策工具和政策内容维度的分析，构建慢性病防控政策的二维分析框架(见图2)。

图2 慢性病防控政策二维分析框架

1.2.4 政策文本编码与识别

按照“政策文本编号-一级标题-二级标题-三级标题”(即“1-1-1”或者“1-1-1-1”)的形式，依据四大政策的基本政策工具对34份政策文本进行编码、识别、归类，形成如表1所示的慢性病防控政策样本编码表，所得编码175条。

表1 慢性病防控政策样本编码示例表

2 结果

2.1 X维度：政策工具的使用情况

4种政策工具中，基础型、引导型、分配型与市场化政策工具占比分别为66.29%、28.00%、4.00%、1.71%。从政策工具内部结构看，基础型政策工具侧重于策略措施(25.14%)与公共卫生服务(18.86%)，紧随其后的是信息技术支持、科研支撑、基础建设、规章制度供给政策工具，分别占比8.00%、6.29%、4.57%、3.43%。引导型政策工具侧重能力建设(12.00%)与宣传教育(9.14%)，法规管制最少、占比6.86%。分配型政策工具中，财政补贴应用最多、占比3.43%，其次为社会救助(0.57%)，在税收优惠方面则存在空白。市场化政策工具使用了市场塑造与政府购买工具，占比分别是1.14%、0.57%，暂未涉及服务外包内容(见表2)。

2.2 Y维度：慢性病防控内容的使用情况

在慢性病防控内容维度上，与疾病管理相关的政策运用最多，所占比例为53.14%，健康促进与健康管理政策运用比例相近，占比分别为20.57%、26.29%。在疾病管理指标中策略措施与能力建设政策工具使用较多，所占比例分别是14.29%、9.71%。健康促进指标中以基础型、引导型政策工具运用为主，在分配型、市场化政策工具存在空白。公共卫生服务是健康管理指标中运用最多的工具，所占比例为12.00%(见表2)。

表2 慢性病防控政策文本二维分布情况表 %

3 讨论与建议

3.1 政策工具使用过多与不足并存，需调整比例

慢性病防控是一个牵涉面广而复杂且需要长期坚持的系统工程，政府在其中应起到领航与定位的作用。政策被认为是医疗事业迅猛发展的助推动力[15]，合理运用政策工具更能有效达成预定目标。基础型政策工具的重点使用，与我国基层医疗服务机构执行能力薄弱，设施与设备难以满足需求的现状相适应[16]，旨在为发展阶段提供坚实物质和理论基础。引导型政策工具强调机构与人才能力的培养，可能原因是慢性病防控人才数量与素质难以满足不断增长的慢性病防治需求。分配型与市场化政策工具的使用均显得不足。调查显示，投向预防和公共卫生的卫生费用不到2%，用于慢性病预防与管理的费用则更少[17，18]，资源投入作为慢性病防控工作的核心发展要素，数量与内容均需加强。市场化政策工具占比偏少的原因可能是采用市场机制进行慢性病资源配置尚处于起步探索阶段。

国家政策应注重全局视角，保证政策宏观性，发挥主导与引领作用[19]，开展慢性病防控工作，要从防治管全面出发。一方面，关口前移、资源下沉，建设健康支持性环境，健全基层医疗卫生机构，增强慢性病综合防治体系兜底工作的薄弱环节。另一方面，加强慢性病防控方面人力资源的供给，在扩大人才数量的同时更要着眼于高质量、多层次人才的培养。随着慢性病防控进程的深入，可考虑在保持基础型政策工具主体地位的前提下适当降低使用比例，进而有计划地提高分配型、市场化政策工具的使用频次和范围。强化财政补贴在慢性病防控管理的突出地位，注重全面精准分配[20]。深入探索慢性病资源的市场配置方式，完善引进社会资源的制度与环境。

3.2 政策工具内容不合理，需完善内容

从政策内容角度发现，基础型政策工具侧重策略措施与公共卫生服务内容的运用，信息技术支持工具有待加强，涉及规章制度供给的内容稍显不足。“建立实用共享的医药卫生信息系统”是新医改保障医药卫生体系有效运转的八项内容之一[21]，慢性病防控信息系统是医药卫生体系的重要组成部分，目前政策虽给以了关注但还需加强。作为慢性病防控的宏观行动指南，策略措施的大量应用显示政府高度重视卫生健康问题，而作为制度缺失的体现，部分策略措施也容易产生制度性缺陷问题[18，22]，影响实际效果。规章制度供给占比偏少的原因之一可能是本研究将规范指南、临床路径纳入文本排除范围，其内容关注临床技术层面的规范，后期可考虑增加健康管理、智慧医疗制度的制定与完善。引导型政策工具侧重能力建设与宣传教育。多项研究表明，健康素养是影响健康结局和医疗费用的独立影响因素[23]，宣传教育作为减少专业屏障，提高健康素养、营造健康文化环境的有利手段，可适当加大其在慢性病健康管理与疾病管理方面的有效运用。分配型政策工具以财政补贴内容为主，未涉及税收优惠的内容，不利市场活力的激发。市场化政策工具虽体现政府购买与市场塑造内容，但整体关注稍显欠缺。

慢性病防控工作正以信息化为载体，进行创新管理[24]。应充分利用大数据、云计算等新兴技术来丰富慢性病信息管理模式的内涵与应用[25]。慢性病防控信息化发展过程中不仅需要新兴信息技术的支撑，还离不开相应信息政策的扶持。信息政策作为现代信息管理实践中不可缺少的人文维度，因而与慢性病防控相关的信息政策在慢性病防控信息化实践中也不可缺位。因此，政府部门应考虑出台慢性病防控信息化政策并从财政补贴、人才培养、科研支撑等方面给予相应的多元化协同支持，从而不断提高慢性病防控及其信息管理水平。出台慢性病防控信息化政策是适应当下慢性病防控信息化建设的需要，应考虑从协同视角出发科学地将其纳入卫生健康信息化发展政策体系。

此外，合理降低策略措施工具，加快推进慢性病防控顶层制度设计，将成熟有效的政策工具上升到法律体系，为工作的落实提供制度保障。开发宣传内容，建立科学有效的健康生活、运动处方库，探索宣传策略，强化承担慢性病“治疗人”角色的二级与三级医疗机构的健康教育责任[18]。深入落实政府财政补贴在基本公共卫生服务中的主导作用，加大力度促成政府、社会和个人在基本医疗服务中的费用分担机制。建立税收优惠制度，健全实施细则，通过专项政策刺激社会各阶层参与慢性病防控服务[26]，并探索长效机制。合理借鉴国外经验，紧密结合国内健康行业实践特点，积极培养和引导市场塑造观念，不断构建与完善适合我国慢性病防控服务特点的多元产业结构。

3.3 慢性病防控策略之间分布不均衡，需整合优化

疾病管理所占比例大于健康促进与健康管理之和，某种程度上表明现阶段我国在慢性病防控领域仍处于“重治疗、轻预防”的状态，向健康管理的转变还存在差距。疾病管理指标中以策略措施、能力建设政策工具的使用为主，可能原因是慢性病患者逐年增加且一旦发病便需长久治疗，卫生需求与供给矛盾明显，需要上层策略与临床能力化解。基础型、引导型政策工具的重点使用，有利于提高健康素质，营造健康氛围，推动健康促进工作实施，而卫生资源投入的缺失将制约健康促进环境的形成。健康中国战略加速慢性病防治重点向健康管理转变，公共卫生服务是实现健康管理的主要核心业务，应得到有利支持。从二维分析框架结果发现，基础型政策工具在健康促进、健康管理与疾病管理三方面之间进行了较为恰当的组合运用，而其余工具与慢性病防控内容维度的结合不明显。

慢性病防控工作的稳健落实，需要从健康促进、健康管理与疾病管理三指标系统推进、协同关联、整体突破。在慢性病防控领域，“预防”与“控制”同等重要。一方面，提高健康促进与健康管理方面的政策重视，增加经费投入，加大力度创建社区、学校、公司等场所的健康支持性环境，完善公共卫生服务，加强科学宣传。另一方面，注重疾病管理策略措施开发，提升临床技能，加强疾病信息化、规范化与制度化管理。此外，要注重政策工具在慢性病防控各阶段的协调运用，充分发挥慢性病防控政策工具的整体效能。