不同手术时机行全髋关节置换术在老年股骨颈骨折中的应用分析

张之兴，张子涵

（东海县人民医院骨科，江苏 连云港 222399）

股骨颈骨折是位于股骨头与股骨颈基底部之间的骨折，为临床上常见的髋骨骨折，多发于老年患者，尤其是具有骨质疏松性的老年患者。目前，临床上普遍认为，对于股骨颈骨折，一般宜采用全髋关节置换术进行治疗，尤其是中老年人，研究显示，对于65～80岁之间的股骨颈骨折患者建议采用全髋关节置换术治疗[1]。全髋关节置换术的实施是将人工髋臼、股骨柄及股骨头替换下来，进而构成正常的解剖结构，使髋关节功能恢复正常。但是目前对于老年股骨颈骨折患者手术时机的选择仍存争议，一部分学者认为，老年髋部骨折的患者应先改善其全身情况，再行手术治疗，以降低围手术期并发症；但大部分学者认为，早期手术能缩短股骨颈骨折患者的卧床时间，明显降低死亡率和并发症发生的风险，改善患者生活质量[2-3]。鉴于此，本研究主要探讨不同手术时机行全髋关节置换术对老年股骨颈骨折患者髋关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年4月至2020年6月东海县人民医院收治的行全髋关节置换术的52例老年股骨颈骨折患者的临床资料，按照行不同手术时机将其分为延期组和急性组，各26例。其中延期组患者男性13例，女性13例；年龄63～79岁，平均（71.62±3.19）岁；骨折原因：交通骨折9例，坠落伤4例，跌倒骨折10例，其他3例；Garden分型[4]：Ⅲ型11例，Ⅳ型15例；骨折侧别：左侧15例，右侧11例。急性组患者男性14例，女性12例；年龄65～78岁，平均（71.50±3.25）岁；骨折原因：交通骨折10例，坠落伤6例，跌倒骨折8例，其他2例；Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型14例；骨折侧别：左侧16例，右侧10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《实用骨科学》[5]中关于股骨颈骨折的诊断标准，且经影像学检查确诊者；年龄在60岁以上者；能耐受手术者等。排除标准：合并有其他下肢类型骨折者；患有严重肝、肾等系统性疾病者；意识模糊，或具有精神疾病与交流困难者等。本研究经东海县人民医院医学伦理委员会研究批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对所有患者进行免疫五项、凝血、血常规、肝肾功能等指标化验测定，并做髋关节X光片、胸片、心电图等相应的检查，对患者的身体进行全面检查。所有患者均排除手术禁忌证。对手术用具进行清点，做好手术用物准备。剃除患者手术部位毛发，进行手术部位体表清洁消毒，减少感染的发生。术前12 h禁止饮食、4 h禁水。由于老年患者多骨质疏松，且或多或少存在一些心肺肝肾等器官的基础疾病，手术耐受性较年轻人差，不宜长期卧床，对手术易产生恐惧心理，医患之间应进行多次交流沟通，舒缓患者的心理压力。急性组（骨折1～3 d）接受急诊手术，对患者进行术前各项检查并做好术前各方面准备后，对无任何手术禁忌者直接实施全髋关节置换术。延期组（骨折3～7 d）接受延期手术，对于伴有糖尿病或高血压等慢性疾病的患者，在入院后先进行连续的皮牵引治疗，同时给予患者相应的药物治疗，待控制慢性病病情稳定后接受手术。

1.2.2 手术方法 所有患者均进行全髋关节置换术，使用马来酸咪达唑仑片（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20041869，规格：15 mg/片），口服7.5 mg；联合枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688，规格：10 mL∶0.5 mg），1.5～2.0 μg/kg体质量，对两组患者进行椎管内麻醉。均采取侧卧位，例行手术消毒铺巾后，取后外侧切口，以大粗隆为中点，近端位于患者的粗隆与髂后上棘之间中外1/3处，远端处于大腿远侧，依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，钝性分离臀大肌，在大粗隆止点部位显露外旋短肌，挫断部分肌束，依次将梨状肌、上孖肌、闭孔内肌及下孖肌切断于止点处，向近端翻起，显露后关节囊，将其T形切开，于骨折线附近1.5 cm处垂直锯断股骨颈，去除股骨颈残端，将股骨头取出，测量直径以选用合适的假体，再依次将髋臼打磨至软骨面全部消失至松质骨面。将髋臼假体以外展40°，前倾15°位置入臼内，聚乙烯髋臼后防脱位最高点置于1∶30位，查看假体髋臼是否安装牢固。之后对患者进行开髓，将1、2、3、4、5号髓腔锉扩髓，打入试模假体，试模安装，内旋45°，内收、外展、屈髋90°，各方向活动均无脱位现象。待试模假体取出，生理盐水清洁髋臼，将股骨假体保持合适前倾角插入X号炳置入髓腔内，待合格安装后髋关节再次复位，内旋45°，内收、外展、屈髋90°，各方向活动，无脱落表现。安装假体后反复冲洗切口，进行止血，清点器械及敷料无误后，修补缝合外旋短肌，然后将切口逐层缝合、包扎，并进行外置引流。

1.2.3 术后治疗 手术完成后常规留置负压引流，且常规复查血常规、免疫等生化检查，维持患者水、电解质平衡和营养支持，采取抗生素静脉滴注等方式预防术后感染。根据患者的实际情况一般术后1～2 d去掉引流管，2周左右拆线。两组患者均随访3个月。

1.3 观察指标 ①手术情况。记录并比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间。②髋关节功能。采用Harris评分[6]比较术前、术后1、3个月两组患者的髋关节功能，Harris评分总分100分，包括畸形、关节活动度、疼痛、功能等4个方面，其中畸形的分值为0～4分，关节活动度的分值为0～5分，疼痛的分值为0～44分，功能的分值为0～47分，分值越高，髋关节功能越好。③炎性因子水平。分别于术前及术后1、3、7 d采集两组患者清晨空腹静脉血3 mL，离心（3 000 r/min的转速，离心10 min），取血清，采用乳胶凝集比浊法测定血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平。④并发症发生情况。比较两组患者术后感染、假体松动脱位、异位骨化及静脉血栓形成等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料用(±s)表示，两组间比较用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 急性组患者的手术时间和住院时间均显著短于延期组，术中出血量和术后引流量均显著低于延期组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d) 术中出血量(mL) 术后引流量(mL)延期组 26 100.29±3.71 16.81±1.76 330.25±14.17 386.72±30.19急性组 26 89.72±3.96 14.69±1.87 289.45±14.69 290.01±29.86 t值 9.932 4.210 10.193 11.613 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 炎性因子 与术前相比，术后1、3、7 d两组患者的血清hs-CRP水平均先升高后降低，且术后7 d急性组患者血清hs-CRP水平显著低于延期组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），而两组患者术后1、3 d比较，差异均无统计学意义（均P> 0.05)见表2。

表2 两组患者炎性因子水平比较(±s, ng/mL)

表2 两组患者炎性因子水平比较(±s, ng/mL)

注：与术前比，*P < 0.05；与术前1 d比，△P < 0.05；与术前3 d比，▲P < 0.05。hs-CRP：超敏-C反应蛋白。

组别 例数hs-CRP术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d延期组 26 10.72±2.53 76.67±25.71* 100.67±23.13*△ 47.73±13.73*△▲急性组 26 9.82±2.67 72.34±23.82* 88.32±22.39*△ 30.82±10.51*△▲t值 1.248 0.630 1.956 4.987 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.3 髋关节功能 与术前相比，术后1、3个月两组患者的Harris评分均逐渐升高，且术后1个月急性组显著高于延期组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者髋关节功能评分比较(±s, 分)

表3 两组患者髋关节功能评分比较(±s, 分)

注：与术前比，*P < 0.05；与术前1个月比，#P < 0.05。

组别 例数 Harris评分术前 术后1个月 术后3个月延期组 26 43.11±5.17 51.09±6.06* 63.89±5.20*#急性组 26 42.68±5.36 59.16±5.79* 64.01±5.13*#t值 0.294 4.910 0.084 P值 >0.05 <0.05 >0.05

2.4 并发症 术后急性组患者的并发症总发生率低于延期组，但差异无统计学意义（P> 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

股骨颈骨折通常好发于60岁以上的老年人，一般是由跌倒损伤所致，约占全身骨折的3.6%，其病因多与老年患者骨质强度减弱密切相关[7]。由于老年人年岁较高，骨质流失加快，导致骨密度和骨质量下降，股微结构被破坏，骨脆性增加，由此易发生骨折事件。老年股骨颈骨折是临床上常见的髋部关节骨折类型之一，但在其治疗上还是存在手术类型、手术时机等问题，面对合并其他疾病的老年患者，手术类型和手术时机的选择至关重要。

目前针对股骨颈骨折老年患者的手术类型一般有内固定和关节置换两种，其各有优劣，骨科领域的大部分学者更倾向于65～80岁之间的老年患者进行关节置换手术。本研究中，急性组患者的手术时间和住院时间均显著短于延期组，术中出血量和术后引流量均显著低于延期组，并发症发生率低于延期组，但差异无统计学意义，提示骨折1～3 d内进行全髋关节手术可以有效缩短老年股骨颈骨折患者住院时间和手术时间，减少术中出血量，减少患者术后因卧床而发生的并发症情况。究其原因可能为，髋关节部位储存丰富的血管和肌肉，一旦发生骨折将会导致血肿激化，手术时机的延长会造成骨折周围组织出血量的增加，出血风险加大，手术难度增加，延长手术时间[8-9]。

Harris评分是评价髋关节功能的一个重要的评分系统，一般包括骨折患者的畸形、关节指数、疼痛及功能4个方面，综合评价髋关节功能的恢复情况。本次研究结果显示，股骨颈骨折后3 d内行全髋关节置换术患者术后1个月的Harris评分显著高于3～7 d内行全髋关节置换术患者，但术后3个月两组之间比较，差异无统计学意义，提示早期进行全髋关节置换术可以提高股骨颈患者的近期疗效，但就长远来讲，并不影响患者具体功能的恢复，与宋宝东等[10]研究结果一致。究其原因可能为，功能恢复与骨折类型、术后康复、饮食等有关[11]。

炎症反应是机体应对内环境和外部因素变化的一个重要指标，hs-CRP是机体中较为敏感的炎症反应指标之一，由于进行手术，机体受医源性损伤导致体内炎性因子水平升高，机体中出现炎症反应，随着时间的推移，机体中各类因子的作用下，身体机能达到平衡，炎症反应减退。本次研究结果显示，术后7 d急性组患者血清hs-CRP水平显著低于延期组，但术后1、3 d两组间差异无统计学意义，提示早期行全髋关节置换术可以减轻股骨颈骨折患者因手术带来的炎症反应。分析其原因可能为，由于两组患者均行全髋关节手术，于术后1、3 d受应激反应的影响两组患者炎性因子水平会显著升高，但短期内炎性因子变化不明显，而术后7 d，早期手术由于进行手术时机较早，患者手术时间短，术中出血量与引流量较少，体内引发的炎症反应较小，不易造成感染[12]。

综上，骨折1～3 d内进行全髋关节置换术可以缩短老年股骨颈骨折患者的手术时间和住院时间，减少患者的术中出血量和术后引流量，提高术后1个月内的髋关节功能，减轻因手术带来的炎症反应，且安全性良好，值得临床应用和推广。