咳痰机联合早期活动干预法对重症加强护理病房获得性衰弱患者的疗效分析

陈 丹，李 清，吕丰梅，荆 璐

（深圳市盐田区人民医院重症医学科，广东 深圳 518081）

重症加强护理病房获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是重症患者的一种常见并发症，其临床症状主要表现为脱机困难、反射减少及肌肉萎缩等。现阶段，临床治疗ICU-AW多采取呼吸循环稳定、脏器保护等常规治疗，可缓解患者的临床症状，但其在临床应用中疗效欠佳[1]。咳痰机可模拟机体正常生理咳嗽，首先在正常吸气过程中向气道提供一次正压通气，使患者肺部能够得到充分扩张，然后在患者呼气时迅速转变为一次负压抽吸，可有效促使患者气道内分泌物从其肺部深处咳出，进而发挥排痰作用，临床常用于治疗重症肺部疾病[2]。早期活动干预是临床治疗期间对ICU-AW患者常用的干预措施，其可通过循序渐进、阶梯式的早期活动进行辅助治疗，有利于促进患者四肢功能恢复，改善患者预后[3]。本研究旨在探讨咳痰机联合早期活动干预法对ICU-AW患者呼吸力学参数、血气分析指标的影响，现将本研究结果详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年6月至2021年3月深圳市盐田区人民医院收治的100例ICU-AW患者，按随机数字表法分为对照组（50例）和研究组（50例）。对照组患者中男性30例，女性20例；年龄20～76岁，平均（66.31±2.23）岁；肌力评定量表（MRC）[4]评分43～48分，平均（46.31±0.53）分。研究组患者中男性31例，女性19例；年龄21～75岁，平均（66.38±2.26）岁；MRC评分44～48分，平均（46.37±0.48）分。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P> 0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《实用临床重症诊治指南》[5]中关于ICU-AW的诊断标准者；经实验室检查确诊者；伴有脱机困难、反射减少、肌萎缩等症状者；存在自主呼吸者等。排除标准：合并明确的神经肌肉疾病者；严重肝、肾功能异常者；患有严重气胸、肺大疱及气压伤者等。本研究经深圳市盐田区人民医院医学伦理委员会审核批准，且患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 根据实际病情，予以对照组患者维持呼吸循环稳定、脏器保护、抗感染治疗等常规治疗，使用高频胸壁振荡排痰仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号：V17）进行排痰，按需吸痰，3次/d。研究组患者在对照组的基础上予以咳痰机（淄博芙莱特医疗设备有限公司，型号：PTJ-300 A）进行辅助排痰，根据患者病情进行参数设置，并且严格按照说明书操作，吸气（2～3次）-呼气（2～3次）-停顿（2～4次）为1个咳嗽周期，5个咳嗽周期为1个循环，4～6个循环/次，3次/d，治疗完成后，使用呼吸机继续机械通气。两组患者均连续治疗5 d。

1.2.2 护理干预 以循序渐进、阶梯式为原则予以两组患者早期活动干预法。活动开始时间：麻醉清醒后，对躁动与镇静评估量表（PASS）[6]评分为0分的患者进行主动运动：①协助患者完成屈伸、环绕两组动作（踝泵运动），5 min/次。②患者完成搭桥运动，并重复10次。③患者完成四肢关节运动（内收、外展、旋转运动），每个关节运动1 min，必要时可协助患者完成。对于PASS评分不为0分的患者可行被动运动：责任护士按摩患者的肌肉、活动四肢关节（内收、外展、旋转运动，每个关节运动1 min）、挤捏腓肠肌等，并协助患者踝关节进行背伸、跖屈运动，每个方向30次，3次/d。于患者脱机1 d后，且处于循环稳定的情况下，责任护士可协助患者进行床旁运动：①协助床边坐立锻炼，10 min/次，1次/d；进行床-椅转移和坐立训练，30 min/次，2次/d。②患者离床主动运动，尝试站立、原地踏步练习，5～10 min/次，1次/d。③患者短距离协调运动，责任护士需全程陪同患者进行辅助器械下行走、无辅助独立行走等过程，20～30 min/次，1次/d。两组患者均于治疗期间进行护理干预。

1.3 观察指标 ①治疗前、治疗1～5 d后排痰量。统计两组患者排痰量情况，采用量杯对患者的排痰量进行测量记录。②治疗5 d后排痰效果、痰涂片结果。于治疗后统计两组患者排痰效果、痰涂片阳性占比情况，其中排痰效果参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[7]，显效：呼吸音正常，且肺部无啰音；有效：呼吸音基本正常，且肺部无湿性啰音，痰液易咳出；无效：呼吸音弱，且肺部有湿性啰音。排痰总有效率=显效率+有效率。对痰涂片进行细菌培养，通过镜检检出痰涂片有抗酸杆菌为阳性，未检测出抗酸杆菌为阴性，统计痰涂片阳性占比。③机械通气时间、重症加强护理病房（ICU）住院时间、MRC评分。统计两组患者机械通气时间、ICU住院时间、治疗5 d后的MRC评分，其中MRC评分总分60分，得分越低，表明患者的病情越严重。④治疗前与治疗2 d后呼吸力学参数指标。统计呼吸机记录的呼吸与参数值情况，包括压力支持/压力控制（PS/PC）、气道阻力、肺顺应性、咳嗽峰流速（PCF）指标。⑤治疗前与治疗5 d后血气分析指标。采集两组患者动脉血5 mL，采用血气分析仪检测两组患者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）水平。

1.4 统计学方法 使用SPSS 23.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，行t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 排痰量 与治疗前比，治疗1～5 d后两组患者排痰量呈先升高后降低的趋势，其中研究组患者治疗1、2、3 d后排痰量显著高于对照组，治疗4、5 d后排痰量显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者排痰量比较(±s, mL)

表1 两组患者排痰量比较(±s, mL)

注：与治疗前比，*P < 0.05；与治疗1 d后比，#P<0.05；与治疗2 d后比，△P < 0.05；与治疗3 d后比，▲P < 0.05；与治疗4 d后比，□P < 0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1 d后 治疗2 d后 治疗3 d后 治疗4 d后 治疗5 d后对照组 50 47.68±10.26 48.52±12.20 48.49±13.25 42.85±7.24*#△ 37.37±5.16*#△▲ 33.83±5.15*#△▲□研究组 50 47.64±11.27 54.02±13.22* 55.45±12.29* 46.60±9.21#△ 33.36±7.17*#△▲ 26.34±7.17*#△▲□t值 0.019 2.162 2.723 2.263 3.210 5.999 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 排痰效果与痰涂片阳性占比 治疗后研究组患者排痰总有效率为96.00%，显著高于对照组的84.00%，痰涂片阳性占比为40.00%，显著低于对照组的64.00%，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者排痰效果与痰涂片结果比较[例(%)]

2.3 机械通气时间、ICU住院时间、MRC评分 研究组患者机械通气时间、ICU住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），而两组患者治疗5 d后MRC评分比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表3。

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、MRC评分比较(±s)

表3 两组患者机械通气时间、ICU住院时间、MRC评分比较(±s)

注：MRC：肌力评定量表。

组别 例数 机械通气时间(h)ICU住院时间(d)MRC评分(分 )对照组 50 172.68±17.26 12.52±1.20 48.49±3.25研究组 50 147.64±16.27 10.02±1.22 49.45±3.29 t值 7.465 10.330 1.468 P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.4 呼吸力学参数 与治疗前比，治疗2 d后两组患者肺顺应性、PCF水平均显著升高，且研究组显著高于对照组，而气道阻力、PS/PC水平均显著降低，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表4。

表4 两组患者呼吸力学参数指标比较(±s)

表4 两组患者呼吸力学参数指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P<0.05。PS/PC：压力支持/压力控制；PCF：咳嗽峰流速。1 cmH2O=0.098 kPa。

组别 例数 肺顺应性(mL/cmH2O) 气道阻力[cmH2O/(L·s)] PS/PC(cmH2O) PCF(L/min)治疗前 治疗2 d后 治疗前 治疗2 d后 治疗前 治疗2 d后 治疗前 治疗2 d后对照组 50 28.68±2.26 34.68±4.26* 23.19±2.55 19.52±1.20* 21.17±2.16 18.49±2.25* 215.69±21.58 242.85±23.24*研究组 50 28.64±2.27 42.64±4.27* 23.45±2.69 15.02±1.22* 21.37±2.47 15.45±2.29* 215.67±21.63 286.60±24.21*t值 0.088 9.332 0.496 18.594 0.431 6.696 0.005 9.218 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.5 血气分析指标 与治疗前比，两组患者治疗5 d后PaO2、SaO2水平均显著升高，且研究组显著高于对照组，PaCO2水平显著降低，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表5。

表5 两组患者血气分析指标比较(±s)

表5 两组患者血气分析指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P < 0.05。PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；SaO2：动脉血氧饱和度。1 mmHg = 0.133 kPa。

组别 例数 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(%)治疗前 治疗5 d后 治疗前 治疗5 d后 治疗前 治疗5 d后对照组 50 68.68±4.26 74.68±4.26* 58.19±5.55 51.52±3.20* 87.17±2.16 91.49±3.25*研究组 50 68.64±4.27 79.64±4.27* 58.45±5.69 46.02±3.22* 87.37±2.47 94.45±3.29*t值 0.047 5.815 0.231 8.567 0.431 4.526 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 讨论

ICU-AW主要是由制动、应激等因素导致机体的肌肉蛋白水平降低，出现骨骼肌萎缩、肌肉结构及功能发生改变的一种病症。常规治疗是通过维持呼吸循环稳定、基础排痰等措施缓解患者的临床症状，但其在应用中部分患者会出现呼吸机相关性肺炎等并发症，影响治疗效果。

咳痰机可模仿在咳嗽时机体呼吸系统的运动过程，经呼吸道灌输正气压，扩张肺部，进而促进呼吸道内的分泌物、栓块等松动，随后予以负压抽吸，推动分泌物移动至大气道，有利于清理呼吸道分泌物，促进患者恢复，通过咳痰机治疗后可使患者肺内分泌物有效减少，有利于患者肺泡通气，改善其肺部通气状态[8]。早期活动干预法主要是通过对患者实施主动或被动运动的方式提高患者院内治疗效果，改善日常生活活动能力，有利于改善患者预后[9]。本研究结果显示，研究组患者治疗1、2、3 d后排痰量、排痰总有效率，治疗2 d后肺顺应性、PCF水平均显著高于对照组，治疗4、5 d后排痰量、治疗后痰涂片阳性占比、治疗2 d后气道阻力、PS/PC水平显著低于对照组，机械通气时间、ICU住院时间均显著短于对照组，而两组患者MRC评分比较，差异无统计学意义，表明咳痰机联合早期活动干预法治疗ICU-AW可有效缓解患者的临床症状，提高排痰效率，优化呼吸力学参数，降低细菌感染的发生率。分析其原因可能在于，患者在使用咳痰机治疗后，通过咳痰机的作用机制，可减轻其肺部深处较为黏稠的痰液的黏附力，有利于加速患者痰液排出，使患者肺部通气得到改善，因此治疗短期内患者排痰量较多，而在治疗4 d后，患者通过咳痰机将肺部深处痰液排除干净，则排痰量出现下降趋势；MRC评分是评价患者肌力的常用量表，通过咳痰机治疗可扩张患者的肺部容量，使肺部被动运动，但对患者的呼吸肌功能改善影响较小[10]。

由于ICU-AW患者肺部分泌物无力咳出，使痰液黏附于肺泡，加重患者缺氧状态。PaO2、SaO2、PaCO2是反映机体血气分析的敏感指标，其中PaO2、SaO2升高及PaCO2降低，提示ICU-AW患者的血气分析逐渐改善，病情好转。咳痰机是通过改善呼吸力学参数，促进排痰，进而解除气道梗阻，降低气道阻力，促进呼吸通气功能恢复，从而提高氧分压，减轻二氧化碳潴留，优化血气分析指标[11]。早期活动干预通过由浅入深、循序渐进的方式对患者进行简单的肢体运动，可有效提高其肌力，减少ICU-AW的发生，促进病情恢复[12]。本研究结果显示，研究组患者治疗5 d后PaO2、SaO2水平显著高于对照组，PaCO2水平显著低于对照组，表明咳痰机联合早期活动干预法治疗ICU-AW可有效改善患者血气分析指标。

综上，咳痰机联合早期活动干预法治疗ICU-AW可有效缓解患者临床症状，提高排痰效率，优化呼吸力学参数，改善血气分析指标，抑制细菌感染，值得临床进一步推广应用。