BiPAP联合INSURE技术治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的影响因素分析

陈 桦，唐 萍

(1.西安高新医院儿科；2.西安高新医院新生儿科，陕西 西安 710068)

新生儿呼吸窘迫综合征是一种临床常见的急危重症，多发于早产儿，患儿表现为肺泡塌陷，可导致一系列呼吸及相关性肺损伤，严重威胁患儿生命安全[1]。临床采用双水平气道正压通气(bilevel positive airway pressure,BiPAP)联合气管插管—肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)—拔管给予鼻塞式气道正压通气(comtinuous postive airway pressure,CPAP)技术(intubate-surfactant-extubate to CPAP,INSURE)治疗，BiPAP采用高压和低压两个不同水平，能够使患儿肺内气体保持均匀分布，避免人机对抗，有效改善通气功能[2-3]。INSURE技术根据病情状况，使用PS后，若情况稳定，则立即或尽早拔管，改用CPAP，在新生儿呼吸窘迫综合征防治中具有重要作用，但仍然存在部分患儿治疗失败[4]。因此，总结分析BiPAP联合INSURE治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的因素，对于临床选取合适的治疗方法具有指导作用。当前，关于影响BiPAP联合INSURE治疗失败的研究鲜有报道，鉴于此，本研究回顾性分析医院出生的78例采取BiPAP联合INSURE治疗的呼吸窘迫综合新生儿的资料，探究治疗失败的因素，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年5月至2019年5月西安高新医院出生的78例呼吸窘迫综合征新生儿的资料，均符合纳入和排除标准。

纳入标准：均符合《新生儿呼吸窘迫综合征临床路径(2010年版)》诊断标准[5]；均经胸部X线检查证实；均由同一医疗团队采用BiPAP联合INSURE治疗；

排除标准：食道闭锁患儿；先天性心脏病患儿；出生后即需要气管插管机械通气患儿。

1.2 方法

根据BiPAP联合INSURE治疗是否失败，将患儿分为成功组和失败组，统计两组患儿临床资料，包括性别、胎龄、多胎、出生体重、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产前激素使用、胎膜早破、分娩方式、Apgar评分(出生后5 min)、宫内窘迫、宫内感染、窒息、心率、呼吸、平均动脉压、pH、动脉血二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure,PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)，肺表面活性物质应用前测定心率、呼吸、平均动脉压、pH、PaCO2、PaO2、合并症(肺炎、肺出血)、PS总剂量、出生后72 h红细胞比容、总吸氧时间和住院时间。

BiPAP联合INSURE治疗失败判断方法[6]：拔管1周内出现以下情况之一患儿：呼气末正压≥6 cm H2O，FiO2>40%才能维持经皮血氧饱和度88%～93%；1 h内发生4次以上呼吸暂停；严重呼吸性酸中毒(pH<7.2，PaCO2>70 mmHg)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 BiPAP联合INSURE治疗失败率

经BiPAP联合INSURE治疗，共有22例治疗失败，失败率为28.21%(22/78)。治疗失败患儿均行气管插管机械通气治疗，22例患儿症状均明显改善，其中1例出现肺出血，1例肺部感染，均采取针对性治疗。

2.2 两组患儿临床资料

两组性别、多胎、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、产前激素使用、胎膜早破、分娩方式、肺炎构成比及Apgar评分、心率、呼吸、平均动脉压、pH、PaO2、PS总剂量、出生后72 h红细胞比容、总吸氧时间和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组肺出血、重度窒息、宫内窘迫、宫内感染构成比及PaCO2、胎龄、出生体重比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患儿临床资料比较

2.3 BiPAP联合INSURE治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的影响因素

将胎龄、出生体重、宫内感染、宫内窘迫、PaCO2、重度窒息、肺出血作为自变量，对其进行赋值(见表2)。以治疗是否失败(否=0，是=1)为因变量进行Logistic多因素分析，结果显示，肺出血、重度窒息、宫内窘迫、胎龄<30周、出生体重<1.2 kg、宫内感染、PaCO2>55 mmHg均是影响BiPAP联合INSURE治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的独立危险因素(见表3)。

表2 自变量赋值

表3 Logistic多因素分析

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征主要是由于早产儿肺发育不成熟，肺表面活性物质缺乏，肺表面张力增加致使肺泡塌陷，引发患儿呼吸困难[7-8]。随着通气治疗技术的快速发展，无创通气逐渐得到广泛应用，能够减少机械通气插管带来的肺损伤和相关并发症[9]。BiPAP联合INSURE用于治疗新生儿呼吸窘迫综合征取得良好效果，但仍然存在部分患儿治疗失败[10]。然而，新生儿呼吸窘迫综合征病情复杂，引起治疗失败的因素较多。因此，分析其失败的危险因素，对于选择合适的治疗方法以及有效避免不良因素均有重要作用。

本研究结果显示，经BiPAP联合INSURE治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败率为28.21%，提示BiPAP联合INSURE治疗失败率较高，应引起重视，加强防范。陈志凤，等[11]研究结果表明，INSURE策略用于治疗早产儿呼吸窘迫综合征失败率为30.00%，与本研究结果一致。

本研究结果显示，失败组宫内窘迫构成比均高于成功组，PaCO2高于成功组，胎龄和出生体重低于成功组，且Logistic多因素分析显示，肺出血、重度窒息、宫内窘迫、胎龄<30周、出生体重<1.2 kg、宫内感染、PaCO2>55 mmHg均是影响BiPAP联合INSURE治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的独立危险因素。肺出血患儿提示肺泡上皮细胞结构被破坏，PS的产生减少，同时影响肺脏与外界进行气体交换，导致患儿症状加重[12]。重度窒息和宫内窘迫患儿缺氧、缺氧引发多脏器发生损害，同时患儿缺氧后会出现急性肺损伤，抑制肺泡2型上皮细胞产生肺表面活性物质，导致肺泡表面活性物质活性降低，严重影响BiPAP联合INSURE治疗效果[13]。赵小朋，等[14]研究结果表明，出生重<1.2 kg是影响新生儿呼吸窘迫综合征INSURE治疗失败的独立危险因素，与本研究结果一致。早产儿胎龄越小，出生重越低，肺发育越不成熟，合成分泌的肺泡表面活性物质越少，容易引起肺泡塌陷，发生呼吸窘迫综合征[15]。宫内感染患儿胎肺直接暴露在炎症环境中，对肺泡为微血管造成严重损伤，容易形成复杂的呼吸系统疾病，严重影响BiPAP联合INSURE治疗效果[16]。此外，患儿胎龄越小，自主呼吸能力越弱，容易引起呼吸暂停[17]。PaCO2是反映肺呼吸功能的主要客观指标之一，PaCO2越高，表明肺呼吸功能越差，患儿需要的通气时间较长，高浓度氧气可能会损伤细胞膜，且患儿机体免疫能力较差，容易导致肺部进一步萎缩，加重病情[18-19]。因此，针对肺出血、重度窒息、宫内窘迫、胎龄<30周、出生体重<1.2 kg、宫内感染、PaCO2>55 mmHg的呼吸窘迫综合征患儿应综合分析具体病情，采取个体化治疗。

综上所述，肺出血、重度窒息、宫内窘迫、胎龄<30周、出生体重<1.2 kg、宫内感染、PaCO2>55 mmHg均是影响BiPAP联合INSURE治疗新生儿呼吸窘迫综合征失败的独立危险因素，临床治疗应综合分析患儿病情，密切注意病情变化，及时调整治疗方案。然而，本研究样本量有限，分析结果可能存在一定的偏差，后续研究应扩大样本量，进一步分析影响BiPAP联合INSURE治疗失败的危险因素，为临床治疗提供参考。