个体化预测老年下咽癌术后吞咽障碍的风险列线图模型的建立及验证

葛 亮

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

下咽癌是医院外科常见疾病之一，在头颈部恶性肿瘤中的占比大约为5%左右[1]，发病部位比较隐匿[2]，病情发展下去会严重威胁患者的生命健康，同时也会给患者的家庭带来一定的经济压力[3]。营养代谢障碍、个体易感性、放射线、家族遗传、长期机械性损伤、不良的口腔卫生习惯及烟草中的尼古丁等与下咽癌的发生有一定关系[4-5]。临床上治疗下咽癌的方法有很多，如单纯手术、免疫治疗、化疗、手术加放疗和单纯放疗等，临床目前通常会选择手术来对下咽癌进行治疗[6-7]。有部分学者认为，对下咽癌采取手术治疗会使患者的吞咽功能减退，可能会造成患者术后吞咽障碍的发生[8-9]。本项研究通过选取2013年1月至2020年9月进入皖南医学院弋矶山医院进行手术治疗的70例老年下咽癌患者，收集患者的病例信息和一般资料，采用Loistic回归分析老年下咽癌术后吞咽障碍的独立危险因素，建立风险列线图模型，并验证该模型，从而更好地指导老年咽癌患者的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在获取我院伦理委员会审批以后，选取我院于2013年1月至2020年9月收治的采取下咽癌术的70例老年下咽癌患者作为研究对象。入选标准：①病历资料齐全；②经过我院相关检查被确诊为下咽癌；③年龄在60岁及以上；④采取手术治疗且已经出院三个月；⑤具有清醒的意识，认知能力足够；⑥患者及家属对本研究认可了解且已签署了知情同意书。排除标准：①病历资并不齐全；②不同意参加本研究；③手术三个月之后病情不能稳定；④手术治疗之后忽然退出本项研究或者死亡；⑤手术治疗三个月内并发了其他恶性肿瘤。

1.2 吞咽障碍的判定标准

发生吞咽障碍的判定标准参考文献[10]：让患者在安静的状态下端坐饮下温开水30 mL，对是否出现呛咳情况和饮水所需的时间进行仔细观察，吞咽功能分五个级别，具体是1级(五秒内能一次顺利咽下)、2级(两次以上将水不呛咳咽下或时间超过五秒)、3级(一次咽下，然而会有呛咳)、4级(两次以上咽下，发生呛咳情况)和5级(十秒之内不能咽下，频繁发生呛咳情况)，1级和2级无吞咽障碍，其余情况为存在吞咽障碍。

1.3 病例分组及资料收集

根据吞咽障碍的发生情况将所选患者分为正常组和吞咽障碍组。收集所选全部患者的临床资料进行回顾性分析，资料包含：性别、年龄、饮酒史、抽烟史、体重指数、文化程度、家庭年收入、手术方式、病理学类型、肿瘤类型、肿瘤T分期、是否合并糖尿病、术后一周头颈部疼痛情况、带气管套管出院、术后放疗及术后并发症等情况。肿瘤T分期标准参考2010年美国癌症联合会(AJCC)第7版下咽癌分期标准[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 吞咽障碍的发生情况分析

所选70例老年下咽癌患者的年龄60～84岁，平均年龄(63.52±6.27)岁，男性患者62例和女性患者8例，其中有41例患者术后发生了吞咽障碍，发生率为58.57%。

2.2 两组患者一般资料分析

单因素分析结果显示，两组老年下咽癌患者年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗情况的比较，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组采取手术治疗的老年患者一般资料分析

2.3 两组患者多因素Logistic回归分析结果

以是否发生吞咽障碍为因变量，以年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗为自变量进行赋值，赋值情况(见表2)，进行Logistic回归分析。结果表明，年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗为老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍的独立危险因素(P<0.05)，皆与老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍高度相关(见表3)。

表2 变量赋值

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 预测老年下咽癌患者术后吞咽障碍的风险列线图模型的建立

本研究基于年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗等5项老年下咽癌患者术后吞咽障碍的独立危险因素，建立预测老年下咽癌患者术后吞咽障碍风险列线图模型，如图1所示。并对该模型进行验证，如图2，预测值和实测值基本一致，表明本研究的列线图预测模型的预测能力良好，同时本研究使用Bootstrap内部验证法对老年下咽癌患者术后吞咽障碍的列线图模型进行验证，C-index指数达0.899(95%CI：0.863～0.935)，见图3，表明本研究列线图模型的精准度和区分度良好。

图1 预测老年下咽癌患者术后吞咽障碍的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测老年下咽癌患者 术后吞咽障碍风险的验证

图3 列线图模型预测老年下咽癌患者术后发生吞咽的ROC曲线

3 讨论

临床上下咽癌治疗一般会选择手术治疗[12]，然而手术治疗会对患者的吞咽功能造成一定影响，部分患者治疗以后会出现吞咽障碍[13]。吞咽障碍对患者的摄食和营养吸收造成影响，同时也会使得食物被误吸入气管导致吸入性肺炎，对患者的生命造成严重威胁[14]。为了确定老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍的独立危险因素和便于临床采取针对性的防治措施，本项研究通过多因素Logistic回归分析确定老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍的独立危险因素，建立风险列线图模型，并验证该模型。

本研究的单因素分析结果表明，年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗与老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍有一定关系。Logistic回归属于非线性概率型的预测模型，可以对分类观察结果和一些协变量之间关系进行研究，医学工作者们通常会用来分析诱发疾病的高危因素[15]。本研究多因素Logistic回归分析的结果发现年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗为老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍的独立危险因素(P<0.05)，皆和老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍高度相关，与李珍，等[16]研究的结果相似。年龄与老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍高度相关，可能是由于随着年龄的增长，机体的各项功能会逐渐退化，机体的反应会比较迟缓，吞咽功能也会有所减弱，从而增加了吞咽障碍发生的可能性，对于老年患者临床当重点关注术后吞咽功能的训练[17]。抽烟史与老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍密切相关，长期抽烟会使得咽喉和肺部抵抗下降，因此有必要引起患者对戒烟的重视。手术方式与老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍高度相关，可能是由于喉部分咽部分切除术会使得患者的咽腔变窄，同时也会减弱吞咽收缩力量，使患者的吞咽功能下降，从而导致吞咽障碍的发生[18]。肿瘤T分期是老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍的独立危险因素，可能是由于T分期越晚患者手术时需要切除的范围也越大，从而使得吞咽障碍发生的可能性增加[19]。另外，本研究还发现术后放疗也与老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍密切相关，可能是由于术后放疗会对肿瘤及周围组织的血液供应造成损失，影响了患者的吞咽功能，从而造成吞咽障碍的发生[20]。

列线图主要是由预测模型的变量、变量相应的得分和预测事件的发生概率三个部分组成，用于表达预测模型中各变量之间的关系[21]。本研究老年下咽癌患者术后吞咽障碍的预测值和实际值基本一致(P<0.05)，说明本研究的列线图预测模型的预测能力良好，ROC曲线显示AUC为0.899(95%CI：0.863-0.935)，表明该模型的精准度和区分度良好，医务人员可根据建立的列线图预测模型个体化预测每个患者发生吞咽障碍的概率，有利于筛查高风险患者和降低吞咽障碍的发生率。

综上所述，年龄、抽烟史、手术方式、肿瘤T分期及术后放疗为老年下咽癌患者接受手术治疗后发生吞咽障碍的独立危险因素，临床上可以根据以上5种因素采取针对性的措施以对吞咽障碍进行防治，尤其是需要特别注重患者吞咽功能的训练，笔者建立的列线图模型的预测能力和区分度良好，有利于医务人员筛查高风险患者和制定合适的治疗方式，具有较好的临床应用前景。