酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇预处理对腹腔镜下子宫全切术后镇痛效果的临床研究

白明松，范军朝

河南大学第一附属医院，河南 开封 475000

腹腔镜下子宫全切术大部分患者在全身麻醉下进行手术，多数患者可因腹壁穿孔、二氧化碳气腹、内脏受到牵拉等因素而发生术后急性疼痛［1］。术后疼痛可导致患者机体出现器官功能及内分泌紊乱，心理及精神障碍，因此如何预处理患者术后疼痛是临床关注的重点。有研究显示布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇在乳腺癌根治术中对患者术后镇痛具有较好的疗效［2］。酮咯酸氨丁三醇是一种非甾体抗炎药，可减少前列腺素合成，抑制外周疼痛，并使痛觉神经对内源性炎性因子反应减弱，主要用于急性疼痛短期治疗，但其不良反应较多且无明显镇静作用［3］。布托啡诺是一种合成的阿片受体激动-拮抗剂，镇痛效果是吗啡的4～5倍，具有阿片类药物良好镇痛镇静作用的同时很少出现呼吸抑制、胃肠道功能紊乱等不良反应［4］。但布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇预处理对腹腔镜下子宫全切术后的镇痛效果尚未可知，因此本研究主要讨论布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇预处理腹腔镜下子宫全切术后疼痛的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河南大学第一附属医院2019年1月到2020年12月收治的需行全麻腹腔镜下子宫全切术子宫内膜癌患者86例作为研究对象。根据预处理方式不同将患者分为A组（酮咯酸氨丁三醇）、B组（酒石酸布托啡诺）和C组（酒石酸布托啡诺+酮咯酸氨丁三醇）。其中A组26例，年龄47.34±6.87）岁，年龄范围38～53岁，体质量范围42～67 kg，体质量（57.32±7.51）kg，ASA分级Ⅰ级18例、Ⅱ级8例。B组29例，年龄（47.82±6.54）岁，年龄范围37～53岁，体质量范围43～67 kg，体质量（56.91±7.83）kg，ASA分级Ⅰ级20例、Ⅱ级9例。C组31例，年龄（48.12±7.12）岁，年龄范围37～54岁，体质量（56.49±8.13）kg，体质量范围43～66 kg，ASA分级Ⅰ级21例、Ⅱ级10例。三组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①通过B超及诊断性刮宫确诊为子宫内膜癌者，符合《FIGO2015妇癌报告》［5］中有关子宫内膜癌的诊断；②根据美国麻醉医师协会（ASA）所提出的麻醉耐受分级为Ⅰ级或Ⅱ级者；③首次进行腹腔手术者。（2）排除标准：①心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者；②消化性溃疡、凝血功能障碍者；③对受试药物过敏者。

1.3 研究方法

所有患者术前8 h禁止饮食，无术前用药。所有患者入室全麻后连接心电监护，吸氧并开放静脉通路，常规检测患者生命体征。A组予以常规麻醉诱导，静脉依次注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg，罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg）0.8 mg/kg。麻醉诱导后静脉泵注注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格∶1 mg）0.05～0.4 μg·kg-1·min-1和丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115，规 格：20 mL∶0.2 g）4mg·kg-1·h-1维持麻醉，间断给予罗库溴铵维持肌松。手术结束前30 min静脉注射酮咯酸氨丁三醇注射液（山东新时代药业有限公司，国药准字H20052634，规格：1 mL∶30 mg）30 mg，手术结束停用瑞芬太尼和丙泊酚。手术结束后使用一次性电子镇痛泵（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司，CP-E200-Ⅰ型）给予患者术后镇痛治疗，泵注舒芬太尼50 μg+酮咯酸氨丁三醇150 mg使用100 mL 0.9% 氯化钠溶液稀释，背景流量2 mL/h，自控剂量1.5 mL/次，锁定15 min。

B组予以和A组相同的麻醉诱导和麻醉维持，手术结束前30 min静脉注射酒石酸布托啡诺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143106，规格：2 mL∶4 mg）2 mg，术后镇痛治疗，泵注舒芬太尼50 μg+酒石酸布托啡诺10 mg使用100 mL 0.9%氯化钠溶液稀释，背景流量2 mL/h，自控剂量1.5 mL/次，锁定15 min。

C组予以和A组相同的麻醉诱导和麻醉维持，手术结束前30 min静脉注射酒石酸布托啡诺1 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，术后镇痛治疗，泵注舒芬太尼50 μg+酮咯酸氨丁三醇90 mg+酒石酸布托啡诺3 mg使用100 mL 0.9% 氯化钠溶液稀释，背景流量2 mL/h，自控剂量1.5 mL/次，锁定15 min。所有患者恢复苏醒和自主呼吸后拔除气管导管送至麻醉后监测治疗室，待患者各项生命体征正常平稳后再送回病房。

1.4 观察指标

（1）围术期VAS评分比较。两组患者在术后2、6、12、24 h在静息状态下采用视觉模拟评分法［6］（VAS）进行疼痛评分，将刻度面背向患者，患者根据自身情况在尺上标出代表自己疼痛的相应位置，尺面共有10个刻度，分数越高说明疼痛感越强。（2）苏醒时间及呼吸恢复时间比较。记录三组患者停止麻药后苏醒时间及恢复呼吸恢复时间。（3）术后镇痛泵使用情况。记录两组患者术后24 h内总按压次数及镇痛液总使用量。（4）术后不良反应情况。记录两组患者术后头晕嗜睡、恶心呕吐、胃肠道不适、呼吸抑制等不良反应情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，三组患者围术期VAS评分、术后镇痛泵压次数和镇痛液用量以表示，组间比较采用F检验，组间两两比较采用LSD检验。三组患者术后不良反应情况用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后各时间点VAS评分比较

C组围术期VAS评分低于A、B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者围术期VAS评分比较（分，）

表1 三组患者围术期VAS评分比较（分，）

注：与A组和B组比较，aP＜0.05。

组别 例数 2 h 6 h 12 h 24 h A组 26 2.91±0.53 3.11±0.54 3.36±0.59 3.87±0.64 B组 29 2.86±0.71 2.97±0.64 3.27±0.72 3.42±0.98 C组 31 2.14±0.56a 2.28±0.33a 2.47±0.51a2.68±0.43a

2.2 苏醒时间及呼吸恢复时间比较

三组患者苏醒时间及呼吸恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 三组患者苏醒时间及呼吸恢复时间（min，）

表2 三组患者苏醒时间及呼吸恢复时间（min，）

组别 例数 苏醒时间 呼吸恢复时间A组 26 15.92±3.27 15.16±2.34 B组 29 16.59±3.18 15.62±2.68 C组 31 17.59±2.96 16.12±2.67 F 2.07 0.99 P 0.133 0.378

2.3 术后镇痛泵使用情况

C组患者镇痛泵按压次数及镇痛液用量少于A组和B组，且B组少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后镇痛泵使用情况（）

表3 三组患者术后镇痛泵使用情况（）

注：与A组相比，aP＜0.05；与B组相比，bP＜0.05。

组别 例数 镇痛泵按压次数（次） 镇痛液用量（mL）A组 26 7.69±1.53 58.47±4.21 B组 29 6.18±1.10a 51.36±4.68a C组 31 4.65±0.83ab 42.68±5.34ab

2.4 术后不良反应情况

C组总不良反应情况低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者术后不良反应情况［例（%）］

3 讨论

腹腔镜下子宫全切术属于微创手术，但术后存在相应的炎性疼痛或由于内脏牵拉等组织损伤可引起术后疼痛，致患者术后出现精神不佳、机体各器官功能出现紊乱等全身不适，造成患者预后不佳，因此积极防治术后疼痛十分重要［7］。

酮咯酸氨丁三醇是一种可静脉注射的非甾体抗炎药，其主要通过阻断花生四烯酸转化为前列腺素、血栓素和前列环素，从而产生镇痛、解热和抗感染作用［8］。酒石酸布托喏啡是合成类阿片受体激动-拮抗剂，其主要对中枢神经中参与镇痛镇静、神经内分泌和免疫调节的κ受体起激动作用，对δ受体无明显作用，对参与镇痛、呼吸抑制及具有欣快感的μ受体亲和力低。因此其具有良好的镇痛作用，但少见不良反应和躯体依赖性［9］。

本研究结果中显示，C组围术期VAS评分低于A、B组，说明酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇预处理腹腔镜下子宫全切术后疼痛的镇痛效果较单独使用酮咯酸氨丁三醇效果更显著，与唐炼等学者［10］相关研究结果相符。这可能是由于布托啡诺主要对中枢神经中的κ受体作用产生，因而产生镇痛作用，其镇痛效果是吗啡的4～5倍左右，具有良好的镇痛作用［11］。而酮咯酸氨丁三醇主要通过降低外周花生四烯酸的环氧化酶活性来减少前列腺素的合成，从而减少痛觉神经对内源性炎性因子的反应，抑制外周敏感化达到镇痛作用。腹腔镜下子宫全切术后C组患者镇痛泵按压次数及镇痛液用量均少于A组和B组，且B组少于A组，结果说明使用酒石酸布托啡诺和酮咯酸氨丁三醇联合用药预处理腹腔镜下子宫全切术后疼痛的镇痛效果良好，对后续镇痛有明显影响作用。这可能与酒石酸布托啡诺和酮咯酸氨丁三醇的作用机制有关，布托喏啡直接激动κ受体产生镇痛作用，而酮咯酸氨丁三醇需在体内转化为酮咯酸来发挥疗效，产生疼痛抑制作用。有研究显示酒石酸布托啡诺在静脉输入3～5 min可达到血液峰浓度，单独用药可维持作用3～4 h，而酮咯酸氨丁三醇在静脉输入后10～30 min起效，有效止痛时间6 h左右［12］。本研究结果还显示，C组不良反应情况低于A组，三组患者苏醒时间及呼吸恢复时间差异无统计学意义，说明使用酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇镇痛对患者术后苏醒及呼吸恢复时间无影响，且能降低患者术后不良反应发生情况。其原因可能是因为当机体内已使用μ受体激动药时，布托喏啡可发挥对μ受体的拮抗作用，减轻或消除μ受体激动带来的恶心呕吐等不良反应的发生，且对无呼吸抑制作用。

综上所述，酒石酸布托啡诺联合酮咯酸氨丁三醇预处理对腹腔镜下子宫全切术术后疼痛的镇痛效果明显，不良反应少。本研究不足之处在于，纳入样本较少、且为单中心研究，待后续纳入大量样本进行更细致全面的多中心研究。